机械通气并发症及其处理

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                                一  与气管插管有关的并发症
1 插管初期  ●损伤                  ●循环系统扰乱
       插管→血压↑，心率↑诱发心律失常，呈一过性表现，有基础病的病人可导致心衰、脑疝，血管瘤破裂，注意预防。
对策：   呼吸道表面麻醉，给予降压药或静推2-4mg芬太尼。
            2导管存留期的并发症
导管阻塞  原因：
（1）分泌物、痰或异物侵入导管。
（2）导管折曲、压扁，多因导管老化，失去弹性所致，以咽后壁、喉头后联合、环状软骨或气管前壁四个部位好发。
（3）充气套囊老化，失去弹性，充气后套囊偏向一侧膨胀，促使导管斜口贴于气管壁，引起阻塞。
（4）头颈部扭曲，头过度后仰，可使导管斜口斜向气管壁。
（5）安装性充气套囊过松，滑向导管斜口，引起阻塞
（6）衔接管内径过细，相当于部分导管阻塞。
（7）插入导管过细，吸痰困难。容易引起阻塞。
（8）牙垫过细或坚硬度不够被咬扁或脱落
对策：   关键在预防，用支气管镜检查    处理。必要时更换导管，西、选用导管应光滑，柔软，弹性好，固定套囊、透明的导管。
导管误入一侧总支气管
表现：气道压↑，伴有缺氧，二氧化碳潴留征象，听诊双肺呼吸音不一致，检查导管深度有改变。
原因：胶布固定不牢；气切病人选用气管导管不合适或用气管插管代替。
对策：将导管外拉，重新固定，关键在于及时发现。
导管脱出
原因（1）固定不牢，头颈部活动量大，翻身不注意、躁动、呛咳等。
    （2）肥胖病人，皮肤到导管距离大， 气 切导管若太短， 易 脱出。
    （3）躁动病人自行拔出。
处理：有自主呼吸病人影响不大，无自主呼吸危险，出现缺氧或循环骤停。面罩紧闭给氧，重新插管。
      气切病人，堵塞造瘘口，经面罩给氧，重新插管。
呛咳  人机对抗  气管黏膜溃疡
原因 （1）气囊充气过多，压力太高， 严重时可引起致命性出血。
     （2）导管固定不牢，摩擦所致。
     （3）导管固定不正，尖端顶住局部黏膜。
     （4）经口/鼻插管时间过长，导管过粗、过硬，压迫声带发生坏死。
     （5）吸痰不当：负压过大，吸痰过频。
     （6）黏膜继发感染。
对策：注意吸痰手法，“轻快”；牢固固定管道，减少管道移动；吸痰时间每次少于15秒；无菌操作。
     皮下、纵隔气肿   
      ★气切常见
      ★少量可自行吸收，多量→纵隔气肿→切开皮肤
2：机械通气的直接并发症
a：通气不足     
原因：（1）管道漏气、阻塞均可导致潮 气量下降。
      （2）肺部顺应性下降的患者，如使用潮气量偏小，也可导致通气不足。
      （3）自主呼吸与呼吸机抵抗时，导致通气量下降。
对策：上机前仔细检查管道情况，连接准确，调好参数，减少人机对抗。
b：通气过度/呼吸性碱中毒
原因：（1）潮气量过大。
      （2）呼吸频率过快，短时间内排除大量的二氧化碳，导致PCO2排出过快，出现呼吸性碱中毒。
对策：根据血气调整合适的潮气量。
c：低血压：机械通气时，因输出量的下降可发生低血压，对于血压明显下降的患者，除适当调整潮气量、吸呼比及选用最佳的PEEP外，还可以：
★适当补充血容量，使静脉回流量增加，恢复有效心输出量。
★应用增加心肌收缩力的药物，选用氯化钙、多巴胺、洋地黄类药物增加心输出量。
d：肺部气压伤
原因：（1）机械通气时，气道压力过高或潮气量过大。
      （2）患者肺部顺应性差，原有肺气肿、肺大泡等，易发生肺部气压伤。包括：肺间质水肿、纵隔气肿、气胸等。
对策：最小潮气量法，
e：肺部感染： 呼吸机应用可加重或继发肺部感染。
原因：（1）气管插管或气切后呼吸道失去应有的防御机制。
       （2）吸引导管、呼吸机和湿化器消毒不严有关。
对策：无菌操作。“视气道为静脉”
f：胃肠道并发症  肠胀气
原因：气囊充气不足，吸入气体可从气囊旁经口鼻逸出，引起吞咽反射亢进，导致胃肠道充血。
对策：经常检查气囊软硬度，听“漏气声”
g：少尿
长期机械通气的患者可影响肾功能，出现少尿或水、钠潴留。
h：肺不张
原因：★通气不足
      ★插入导管过深
      ★痰液阻塞
      ★肺部感染
      ★吸入纯氧→吸收性肺不张
对策：
      ☆适当增加潮气量
      ☆叹息应用
      ☆FIO2〈50%，减少肺泡萎陷
      ☆纠正过深的导管
      ☆湿化吸痰，体位引流。
i：深静脉血栓形成
原因：（1）长期卧床，体位固定。
      （2）血容量不足、脱水
      （3）胸内压↑
      （4）止血药物的应用
   一旦栓子脱落可出现肺栓塞。