血液透析中的HBV和HCV感染

DeclanLim

四川大学华西医院肾内科黄颂敏 胡章学
自上世纪60年代末，血液净化治疗逐渐应用于临床以来，各地屡有血液透析中心发生肝炎爆发的报道，肝炎病毒的传播成为维持性血液透析面临的主要问题，严重威胁血透患者和工作人员的健康。1970年英联邦的Rosenheim等受命独立调查，并根据1965－1971年的资料于1972年发表著名的Rosenheim报告，推荐常规筛查献血员和透析患者的HBsAg。此后血液透析中心患者和工作人员的HBV感染明显下降。1977年美国CDC发表了相似的指南。
尽管HBV 感染较以前已有明显下降，但是即便在北美和欧洲等发达国家的透析中心,仍时有HBV传播，患病率<3%。而中美州，西欧，非洲和亚太地区，患病率可达20％。我国尚无大规模的HD患者HBV感染情况的调查，部分血透中心报道发病率为27.1%-55.6%,显著高于发达国家和一些发展中国家，其原因可能与我国人群中HBV感染率高，部分血透中心对血透室肝炎病毒传播的重视不够，防范不力有关。
已知与血液透析治疗相关的趋肝性病毒包括HBV，HCV，HDV，HGV和TT病毒等，其中HBV，HDV和HCV致肝病的作用明确，而HGV和TT病毒与肝炎的关系尚未肯定。以下主要讨论血透患者HBV和HCV的流行情况检测和防治措施。
1.HBV
HBV感染的概述
乙型肝炎病毒是一种双链DNA病毒，多数情况下本身并不导致细胞病变，出现肝炎是宿主对受感染肝细胞的免疫反应：通过细胞毒性T 淋巴细胞（CTL）的溶细胞作用导致肝损伤；HBV 还可以通过非溶细胞作用导致肝损伤。患者的免疫反应与乙型肝炎病毒的清除及肝细胞损伤的严重程度存在一定相关性。
HBV主要通过体液接触、粘膜接触和母婴垂直传播，最常见的是输血以及注射途径感染。HBV对外界环境的抵抗力较强，能耐受低温、干燥、紫外线和一般化学消毒剂，能在体外较长时间存活，因此接触污染的透析机表面，血滤器、血路管的复用，以及工作人员与不同的患者的接触，都可能增加HBV 传播的机会。
HBsAg 是T 细胞依赖性抗原。CD8+T 细胞活化后可以清除HBV感染的肝细胞；而CD4+T 细胞活化后辅助B 细胞的活化及成熟，可使其产生保护性抗体，对抗病毒颗粒。抗原特异性细胞的活化需要抗原呈递细胞（APC）上共刺激因子B7的表达。当机体遭遇新抗原时，B7分子在T细胞的初始活化中起非常重要的作用。血透患者循环单核细胞表面B7表达可下降，且比正常人低30%～40%。尿毒症状态也可使APC上B7-2表达的减少，导致对抗病毒颗粒(包括HBsAg)的T淋巴细胞活化反应受到抑制，影响B 细胞抗体的产生；CD4+T 细胞活化受抑也会影响CD8+ 细胞毒T 细胞的功能。透析不充分、使用生物可容性差的透析器、甲状旁腺功能亢进、贫血、铁负荷超载、营养不良等均可进一步降低机体免疫功能，加重上述免疫异常，导致首次感染后病毒清除不足，活性疫苗接种后抗体水平低，HbsAg持续阳性。HBV感染后，大约20％的血透患者HBsAg转阴，其余80％的患者将成为慢性乙肝病毒的携带者。
正常人HBV 的急性感染通常无明显临床症状，大多数人感染持续1～3 个月后自愈，呈自限性过程；5%～10% 的人感染状态持续6 个月以上，呈慢性感染过程。肾功能正常的CKD患者HBV 感染后即使出现慢性化过程，6 个月后体内仍存在清除HbsAg 的能力，而HD 患者感染10 个月以上，几乎不能清除HbsAg。HD患者当合并有慢性HBV 感染时，如同时存在有血清转氨酶明显升高，提示有慢性肝组织损伤，且肝硬化及肝癌的发生率显著增高。但是肝酶对HD和肾移植患者肝病的严重度的预测并不好。仅29％HBsAg阳性的血透患者有生化指标异常，且明显低于HBsAg阳性的肾移植患者（50-100%）。而且慢性肾衰竭维持性血液透析或在透析前期的患者，其转氨酶水平通常是降低的。普通人群正常的转氨酶水平对于透析患者可能已属于异常。为较早发现肝病，Guh等建议将诊断透析人群病毒性肝炎的转氨酶水平定在较低水平(＜ 20IU/L AST 和ALT)。
组织学是在出现肝硬化和肝衰竭之前监测肝脏受损程度和纤维化程度的唯一手段，开展肝活检对了解肝脏病变程度是必要的。Degott对51例HBsAg阳性的血透患者行肝活检，结果显示：正常肝脏8例(15.7%)，小叶性肝炎(LH)6例(11.8%)，慢性迁延性肝炎(CPH)16例(31.4%)以及慢性活动性肝炎(CAH)21例(41.2%)。其中10位患者接受了重复活检，40%的病例观察到向慢活肝进展，2例CPH和2例LH进展成为CAH，4例患者二次活检均是CAH ，2例保持病情稳定（1例LH，1例CPH）。但是尚无更多的报道对HBsAg阳性的HD患者行肝活检的报告和评估。
发达国家的血透患者因肝病死亡的危险率很低。据报道，在美国，HBsAg阳性和阴性的血透患者在发病率和病死率上无显著差异。目前还没有长期大规模的（>10年）追踪研究来评价在HBV感染的血透患者肝病的进展情况。这可能与血透患者不愿进行肝脏活检明确肝病程度有关；另外，HBV发展为肝硬化和肝细胞癌所需的时间也可能超过了HBV阳性血透患者的预期寿命。而在发展中国家，因肝病导致血透患者死亡却很明显。Jha报道在印度，在平均透析持续7.8 ± 2.3月后，73%HBsAg阳性的血透患者死亡，其中一半死于肝衰竭。发展中国家由于资金缺乏，血液透析很难开展，透析不充分可能使乙型肝炎更加恶化。
血透中心乙肝感染的易感因素和预防措施
由于HBV较为稳定，室温下体外存活时间可较长。因而有研究发现血液透析的环境下器械上可有相对低水平的HBV污染。在设备和器械表面，即使无肉眼可见的血液污染，也有大约102 ～103 /ml HBV 存在。在血液透析中心，医务人员可能通过偶然的针头刺伤，或粘膜、破损皮肤接触感染物品等感染HBV。血液透析患者亦可通过如下方式感染HBV：①穿刺部位、注射器和针头污染；②粘膜或破损皮肤接触感染物品；③复用的透析器本身污染，使用后未更换静脉压监测器、静脉压隔离器和滤器；④输血等。
相应的隔离措施：①HD 患者定期检测HBV标记物，对感染HBV的患者施行隔离，固定透析机及所有透析用物品，分区分机器透析，透析护理人员也相对固定，防治患者和医务人员的血液接触；②HBV感染患者透析结束后，透析机和使用的小桌等物品要进行消毒，患者透析时更换专用的医院服装及鞋，更换干净床单，患者小桌用清洗消毒剂清洁；③使用一次性注射器及穿刺针，每操作1 例患者更换一副手套；④对未感染HBV 的HD 患者及血透室的工作人员预防性接种乙型肝炎疫苗；⑤应用促红细胞生成素纠正贫血，减少输血次数。
70年代开始使用乙型肝炎疫苗，正常人群中约95%接种者可以产生保护性抗体；但在HD 患者接种时仅有50－60% 能产生抗体；并且初次接种后，血清转化率低，抗体水平迅速下降。为了提高HD患者对乙型肝炎疫苗的反应性，推荐使用以下方法：①增大给药剂量：取代了健康受试者在第0、1和6个月分别通过肌肉途径（20 ug/剂）的给药方式，而推荐透析患者接种予两倍剂量，并在第9个月添加一次疫苗注射；②小剂量多次皮内注射（每2周重复1次，每次剂量5 mg）可能会引起通过常规肌肉途径接种失败的患者发生血清转换。这种更新的给药方式达到一个更高而且近乎完美的血清转换率。由于需要多次小剂量给药，这种给药方法并没有被广泛地采用。皮内疫苗效能显著的原理在于表皮郎格尔汉细胞的致免疫作用，它们比必须依赖于局部淋巴结APC水平肌内疫苗更少受尿毒症的影响；(3)含免疫原的前-S1/S2抗原的重组疫苗(细胞基因)：当代的HBV疫苗不同于最初的血浆衍生物，它是由表达HBsAg的基因工程酵母细胞合成的非传染性的DNA重组疫苗。添加具有高度免疫原性的前-S1/S2抗原可提高疫苗效果。在ESRD患者中使用第三代前-S1/S2抗原的经验不多，而且尚未证明它比皮内注射表面抗原疗效更好。其他方法也被用于增强对HBV疫苗的免疫应答，例如重组体(细胞基因)辅剂、胸腺肽制剂、IL-2、左旋咪唑以及GM–CSF。这些均可产生不同的效果。(4)有效的血液透析：Croatia的研究表明有效的血液透析可显著改善对HBV疫苗的血清阳转率。在30例长期血液透析患者中，应答者的Kt/Vurea水平比无应答者明显增高，而Kt/Vurea是一项评价与乙型肝炎表面抗体水平相关的积极指标。这些结果鼓舞人心，但还需要大规模的临床研究来证实。(5) 早期接种疫苗：在进展性肾脏疾病病程中，给予早期的疫苗接种可能会减少机体无反应的机会，当血清肌酐<4 mg/dl时更好，建议在肾功能不全早期及时接种乙型肝炎疫苗。透析患者应在预防接种后每6－12个月进行检测，当HBs抗体水平下降到10 IU/ml时，应追加接种。
血透HBV阳性患者的治疗
在透析人群中，慢性HBV感染的治疗策略取决于多种因素，如流行病学、肝病的严重程度、有无并发病、经济状况以及是否在等待肾脏移植。理论上，治疗目标是根除病毒感染和恢复健康的肝脏，实际上很少能达到。对于等待肾移植的血透患者，抗病毒疗法的基本目标应该是阻止在移植前后发生肝硬化或肝细胞癌。
目前，治疗HBV感染的药物包括α-干扰素(IFN-α)、核苷类似物（如拉米夫定、泛昔洛韦、阿德福韦）和胸腺肽α1。给予慢性乙肝患者α-干扰素（5×106u／天，×16周）可有效诱导病毒复制(HBV-DNA和HBeAg) 持续性降低，并使37%患者症状减轻，使大约10%的患者血清中的HBsAg消失。治疗前HBV-DNA水平是最重要的、独立的预测指标。循环中的HBV-DNA超过200 pg/mL的患者中仅7%对5×106u的α-干扰素治疗有反应。相反，53%低水平复制的患者（HBV-DNA< 100 pg/mL)对同样剂量的α-干扰素治疗有反应。干扰素治疗抑制肝脏组织学病变，并减少病毒复制。由于对肝脏炎症进程的抑制有可能阻止肝硬化的进展，并最终减少发生肝细胞癌的危险性。如果患者在肝硬化出现之前便接受治疗，这个目标可能实现。因为在病毒性肝炎中，α-干扰素治疗目的在于防止肝硬化，评价肝脏组织病理学状态不仅利于选择干扰素治疗的时机，而且便于比较治疗前后的组织学改善情况。
目前有关尿毒症HBV相关性肝病治疗的研究并不多。α-干扰素在透析患者中的耐受性和治疗效果却并不佳。α-干扰素副作用的发生率在透析患者中很高，很少患者能够忍受到足量治疗。
拉米夫定是一种腺甙类似物，对乙肝病毒的RNA依赖性的DNA多聚酶具有抑制作用。对于非ESRD乙肝患者在治疗期间拉米夫定对病毒复制、血清氨基转换酶及坏死性炎症都有很强的抑制作用。延长的拉米夫定治疗可能会使肝细胞再生和胶原吸收，防止肝硬化进展。因此，任何患有慢性乙型肝炎并具有肝病证据（转氨酶升高）或者病毒复制证据（循环HBV-DNA>105/ ml）的肾移植候选者都应考虑在移植前接受拉米夫定治疗。在垃圾，对HBV感染HBV-DNA阳性的非尿毒症患者，当丙氨酸氨基转移酶(ALT) > 5倍正常高限水平时(ULN)，给予拉米夫定100 mg/d×52周，其HBeAg血清转换率为80%；如果其ALT水平越低，使用拉米夫定后转换率也愈低。亚太地区对HBV感染的非尿毒症患者的抗病毒治疗共识：ALT水平正常的患者不必给予治疗；在治疗前推荐进行肝脏活组织检查；HBV-DNA血清阳性的患者，如果ALT > 5倍正常高限水平，应该给予拉米夫定治疗。拉米夫定的治疗终点是：当患者经历HBeAg的血清阴转，至少间隔1个月两次测量HBV-DNA消失。
拉米夫定治疗可因出现拉米夫定抵抗的YMDD突变HBV治疗失败（16％－43％），甚至导致病毒反弹、坏死性炎症活动性增加和进展性肝脏纤维化。病毒耐药性的出现开始于治疗6个月以后，并随治疗持续时间延长而增加。这些突变体的发展常与低血清水平的HBV-DNA及ALT相关，其致病力较低。然而，也有关于其导致肝炎失代偿的零星报道。拉米夫定通过肾脏排泄，其剂量应根据内生肌酐清除率(Ccr)调整。
阿德福韦是2002年美国FDA批准上市的一种新药，它是一种核酸类似物，能够抑制HBV-DNA聚合酶的活性，可以抑制HBV的复制与增殖。阿德福韦对于拉米夫定抵抗的HBV有效，对precore突变HBV和其他突变株也有相当好的抑制作用。垃圾地区大约50% 感染HBV 的患者是 “precore mutant”的突变株感染。HBV肝炎在血透患者中感染的严重度可能因precore突变株而增加。已经在血透患者中观察到与precore突变相关的爆发性肝炎。30mg的阿德福韦可致血清HBV－DNA下降99.3%，即HBV-DNA下降至治疗前的0.7%水平。但是阿德福韦对肾脏有毒性，在慢性血透HBV携带者中的临床应用受到限制，可用于已确诊肝硬化并行肝肾移植的患者。
2.HCV
HCV感染概述
　1974年Prince等最先报道非A、非B型肝炎(NANBH)为输血后肝炎的重要病因。1989年，在香港一些抗HBc抗体阳性的透析病人身上发现NANBH。同年Choo等发现丙型肝炎病毒，目前认为HCV是NANBH最主要的病原。HCV是一种小RNA病毒，属于黄病毒科，最近归为丙型肝炎病毒属的唯一成员。HCV多聚蛋白可裂解成很多结构蛋白和非结构蛋白，包括包膜糖蛋白(E1和E2)、核心多肽蛋白(Core-C)以及一些非结构蛋白(NS2-NS5)。HCV存在6个主要基因型与50多个亚型。HCV基因分型是α-干扰素抗病毒治疗的一个重要的疗效预测指标。在美国、欧洲、日本及我国台湾省，患慢性HCV的血透患者最普遍的基因型是1b型，它提示患者对抗病毒疗法反应欠佳。
根据WHO报告迄今全球约1.7-2.0亿HCV感染者。不同国家和不同单位的维持性血透患者抗HCV抗体的比例有很大的差别（0－95%）.透析患者中HCV感染的高发病率和患病率与输血、透析持续时间、透析模式（腹膜透析的危险度相对较低）以及器官移植或者静脉吸毒史有关。通过使用第二代抗HCV抗体检查，HCV患病率在美国为10%–36%，欧洲为2%–63%，垃圾为22%–55.5%。在血液透析人群，尽管1990年开始常规进行HCV筛查，并采用促红细胞生成素以减少患者输血需求，但每年的发病率仍为1.4%。国内HCV感染率为30%～ 60%，仍是严重的问题。
HCV感染的患者，80％将发展成为慢性肝炎。大约85%HCV抗体阳性的透析患者发展为病毒血症。20–30%患有慢性肝脏疾病的患者将发展成为肝硬化。提示肝病进展的因素包括基因型（基因型-1与更高的病毒负荷有关）、年龄、免疫缺陷、慢性酒精中毒及同时感染其他病毒（特别是HBV）。丙型肝炎病毒可能具有直接的致癌效应。基因型-1b、嗜酒以及同时感染HBV也被认为是其危险因子。HD伴单独HCV感染发展为肝细胞癌的危险度教正常人群提高6.6倍；而HCV和HBV共感染将肝细胞癌的危险度提高82.5倍。
在慢性肾功能衰竭HCV患者肝病的进展也更快。研究表明HCV抗体(anti-HCV)及 HCV-RNA阳性的血透患者与阴性患者相比，死亡危险度分别增加1.8和2.0。Barril研究了218例透析患者肝活检结果：15%肝硬化，35%慢性活动性肝炎，23%慢性迁延性肝炎，仅5％的患者肝组织正常。4例患者同时检出肝细胞癌和慢性肝病。7年后重复肝活检发现73%患者病情稳定，11%进展，4例(1.8%)死于肝病。出现CAH和肝硬化预后不良。
HCV感染预防
HCV与其他RNA病毒一样，在复制过程中发生的突变导致了基因的异质性。这种变异的结果使其不能被本来存在的抗体识别，从而导致HCV的持续感染，而且在自然感染后也不能保护避免再感染。由于HCV的异质性，HCV疫苗的开发一直不尽人意。
HCV感染的途径除了经输血途径以外，主要为经皮肤、粘膜与血液接触，如性生活，注射途径等。与HBV不同，丙肝患者血中的HCV滴度低，而且HCV体外室温下迅速降解。因此美国CDC认为对血透患者按照规范进行感染控制，不会传播HCV，甚至并不推荐对HCV感染的患者象HBV感染一样进行隔离，只需常规检测ALT和HCV即可。HCV感染患者是否应该被隔离单独的房间并且使用专门的血液透析设备还存在争论。血透室血液污染环境的可能性较高，特别是共用物品的污染，HCV在体外的短暂存活也足以促进传染，因此，在丙型肝炎病毒高发地区，对HCV抗体阳性患者的隔离是防止丙型肝炎病毒传播的最有效的途径。然而，在HCV低发的血透病房中，如果执行严格的预警措施，没有必要对患者进行隔离。隔离可能保护未受感染的患者，但它可能增加不同丙型肝炎病毒基因型交互感染的危险性。
在发达国家，由于输血后丙型肝炎病毒感染的减少，透析前感染HCV患者比例降低，和血透中心阻止院内感染的感染控制措施的严格执行，血透患者中感染HCV的发病率和患病率正在逐渐下降。但是在垃圾血透患者新感染HCV的比例仍然较高，与缺乏严格感染控制而进行管路和透析器复用以及透析工作中常规防范措施缺乏有关。为了减少垃圾发展中国家的血透患者新近感染丙型肝炎的患病率，除了坚持严格执行常规防范措施和器械消毒杀菌之外，根据当地HCV的发病模式，灵活调整附加的感染控制措施强度很重要。随时注意血清学或者病毒学检测的结果，对HCV感染患者进行隔离，有助于减少新的HCV感染的发生。
通用的预防措施在减少透析人群HCV的传播方面起到极为重要的作用。当接触血液或者体液时，医护人员必须戴上护目镜和发套。在接触病员前后应注意穿戴手套、防水服并注意更换，以及对设备通路及表面进行清洁去污。还应注意，避免患者不慎共用器具(如血压计)或药物(如可重复使用的装肝素的小瓶)。血透中心在特定的区域(不需独立的病房)设立专门用于HCV阳性患者的血液透析机，可减少血液透析中心HCV交叉感染的发生率。定期进行HCV抗体筛查和每年一次的HCV-RNA检测。同时，对新入的血液透析患者应进行HCV抗体筛查。在血透中心进行HCV筛查的指征和程序应根据当地情况制定个体化方案。
HCV感染的治疗
丙型肝炎的主要治疗目标是清除病毒，通过持续的抑制病毒阻止肝硬化或肝细胞癌的发生。目前干扰素仍然是首选治疗。
α-干扰素(3MU皮下注射，每周三次)有着直接的抗病毒作用及有效的免疫调节作用(通过上调HLA-Ⅰ表达、增强巨噬细胞、细胞毒T细胞、NK细胞的活性)。在非ESRD的患者，单用α-干扰素治疗可达到长期的病毒清除效果，6个月治疗后15%的HCV患者显效，而12月治疗后则达到25%。干扰素对慢性HCV感染患者的治疗反应与HCV基因型、治疗前的病毒负荷、组织相容性因素、1b型病毒的NS5A基因突变以及α-干扰素疗程有关。判断药物对病毒有持续作用的预测指标包括低的基值HCV-RNA水平、轻度的肝脏病变。在血透患者中给予α-干扰素治疗非常有效，副作用也很明显。标准的治疗是每次血透之后予α-干扰素 3 MU皮下注射，每周3次，6–12个月。大约70%患者有生化改善，20%－64%出现完全和持久的反应。甚至在病毒学指标没有改善的情况下也存在肝组织病理学上的改善。α-干扰素的副作用包括流感样综合征、体重减轻及剂量相关的骨髓抑制在血液透析患者更为严重，在20-60%患者应当减量而10-45%患者应该避免使用。研究表明尿毒症患者的α-干扰素清除率下降，半衰期明显延长。透析患者更高的功效和更低的耐受性可能与更大的药物代谢动力学曲线下面积以及在血透患者中的HCV病毒血症滴度低有关。
最近一项中多中心研究总结了α-干扰素在血透患者的治疗经验：(i) 51%患者因为严重副作用而必须中断治疗；(ii) 19%患者（7/37）有病毒学持续的疗效，占完成了12个月治疗的患者39％（7/18）；(iii)治疗2月血清HCV-RNA仍阳性强烈提示治疗失败。α-干扰素治疗用于如下患者：(i)伴急性丙型肝炎的血透患者；(ii)经肝活检为慢性活动性肝炎的透析患者；(iii)等待肾脏移植的HCV感染的透析患者。α-干扰素的用法为3 MU皮下注射，每周3次 ，6–12月，密切监测其不良反应，如果出现严重不良反应，必须进行强制性的减量。
肾功能不全时，三氮唑核苷的清除率受损。三氮唑核苷的代谢产物可能在红细胞内蓄积，并导致严重而持续的溶血性贫血。一项在5例血透患者中予干扰素联合三氮唑核苷治疗慢性丙型肝炎的研究显示：所有患者都因严重贫血而停药或者显著减少剂量。只接受三氮唑核苷每天剂量六分之一治疗的血透患者，其血浆三氮唑核苷谷浓度为200 mg/d，接近肾功能正常的对照的浓度。即使血药浓度接近，血透患者的贫血也比对照严重。因此，并不推荐内生肌酐清除率低于50 mL/min的患者使用三氮唑核苷。
两个新的治疗慢性HCV感染的药物是拉米夫定及聚乙烯二醇化干扰素。拉米夫定除了抗病毒作用外还有明显的免疫调节作用，促进细胞因子由TH2细胞主导(病毒持续存在)向TH1细胞(病毒清除)主导转化。联用α-干扰素及拉米夫定可阻止治疗后的反弹，并能大大提高药物对病毒持续抑制作用。在慢性HCV感染的非ESRD个体及移植后复发HCV的同型异体移植受者，可采用联合用药。拉米夫定的主要副作用是剂量相关性溶血，因为肾清除功能减退可导致药物积聚而引起严重的溶血，在肾衰竭患者是相对禁忌症。
聚乙烯二醇化干扰素(180mg皮下注射，一周一次)不经肾脏排泄，因此透析病人使用安全。α-干扰素的聚乙烯二醇化是在药物母环加上一部分多聚乙二醇分子。大分子的聚乙烯二醇化干扰素有着更大的分布容积和更长的半衰期，因而可以一周给药一次。同时，血浆中干扰素的水平波动很小，减少了副作用并增强了疗效。长效干扰素治疗有效的多数患者中病毒清除比标准α-干扰素更快，仅4周PCR即可阴转。非ESRD患者聚乙烯二醇化干扰素治疗持续抑制病毒的显效率为39%，超过标准α-干扰素的两倍；同时对发生肝硬化患者有效(对病毒抑制显效率为45%)。两种干扰素对已失代偿的肝硬化患者都可能引起脑病和曲张静脉出血，因此这类病人不应采用抗病毒治疗而是应考虑肝-肾联合移植。

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牛津透析手册里明确说明，干扰素对
血液透析患者治疗丙肝效果不好。我们这里一般放弃抗病毒治疗的。