压疮的三级监控

紫水晶

南京医科大学脑科医院 钱瑞莲
在学习本文之前，结合实际工作你认为压疮的三级监控管理是哪三级吗？

　　压疮是临床常见的并发症，据统计压疮的发生率：住院病人3%~6%[1]；昏迷、截瘫病人24%~48%[2] ；神经科慢性病 30~60% [3]。由于脑血管病人多为高龄，常伴有意识不清、肢体瘫痪等症状，为压疮的高危人群，因此，防治压疮是脑血管病护理的重要环节，但压疮的护理非常棘手。

　　南京医科大学脑科医院拥有神经内外科、神经康复科、 ICU 共 300 多张床位，约占总床位 2/5 。由于收治病种的特殊性，护理部对压疮的管理尤为重视，实行压疮的三级监控管理，即责任护士、护士长、护理部三级监控体系，在压疮护理取得显著成效，现介绍如下：

　　一、责任护士的监控

　　(一) 评估
　　责任护士对病人进行全面评估，评估内容包括：
　　1、原发病情况
　　2、全身情况：意识状况、大小便控制、合并症。
　　3、营养状况：饮食习惯及饮食结构
　　　　体质指数：计算方法(体重 / 身高2)
　　　　实验室的检查：血清总蛋白、白蛋白；血红蛋白；血糖等
　　4、体检：肌力、肌张力、全身皮肤质量(弹性、色泽、温度、感觉) 等
　　5、认知能力：对疾病、压疮等认识、配合、信心 。
　　6、经济状况：选用材料的参考
　　7、伤口局部状况：了解伤口部位、大小、深度、有无窦道或腔洞，创面颜色、气味，渗出液性质、量，有无肉芽组织及生长情况，创面有无感染等
　　8、压疮危险因素评估量表( Braden 表) 打分
Braden表你会用了吗？
　 Braden 表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的评估表，该表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力 3 个指标主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切力，主要评估组织对压力的耐受性。评分总分范围 6-23 分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。 6 项累计总分<12 分，预示有压疮发生高度危险；总分 12-14 分为中度危险； 15-17 分为轻度危险；≥18 分认为无压疮发生危险。

　　责任护士通过以上评估，分析病人所处压疮危险状态，制定防治计划，对极高危和院前压疮的病人立即报告护士长。

　　(二) 措施
　　1、高、中危病人预防措施
　　 (1) 翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情 1~3 小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以 45°为宜；半卧位床头抬高<30°,时间<30min/ 次。
　 　(2) 应用气垫床或海绵垫：Braden 表评分≤ 11 分，必须使用气垫床减压
　 　(3) 酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形气圈；
　 　(4) 全身营养支持：营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素 ，因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；
　 　(5) 及时清理大小便：尿失禁导致皮肤潮湿，大便失禁对皮肤损害更大；
　 　(6) 床头交接，查看病人局部情况。
　　 (7)制动病人：使用减压贴；定时抬高臀部腰部；臀等部位垫靠枕；改变着力点；有条件使用悬浮床，禁止在受压发红的部位按摩(按摩会加重局部缺氧) 。
在伤口清洁无菌条件下，干燥合湿润伤口哪种更有利于伤口愈合？
2、有压疮病人创面处理
　　伤口的分类及处理原则[4]：
　　红色伤口：指治疗过程中有健康血流的肉芽组织伤口或增生期外观红色的伤口，清洁或正在愈合中的伤口也属于此类。处理的原则：保护伤口及其周围组织，保持伤口局部湿润清洁。
　　黄色伤口：指伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织。一般黄色伤口又指感染伤口。处理原则：清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物和控制局部感染。
　　黑色伤口：指缺乏血液供应而坏死并有干硬痂的伤口，如深度压疮表面的坏死痂皮。处理原则：清创，尽早清除坏死组织。高龄、营养不良、慢性病患者及干性黑色伤口宜采用自溶清创，湿性坏疽伤口不宜使用自溶清创。
　　混合性伤口：指红色和黑色混合性伤口，黄色和黑色混合性伤口，红、黄、黑混合性伤口。处理原则：清除黑色坏死组织，去除黄色分泌物，控制局部感染，保护红色肉芽组织。

　　值得一提的是伤口的湿性愈合理论逐渐被国人所接受：过去认为伤口清洁、干燥有利创面愈合，而研究表明无菌湿润伤口环境更有利创面上皮细胞移生、爬行，促进肉芽生长，加速愈合过程。

　　3、健康教育
　　病人及家属或照顾者共同参与。教育内容包括压疮形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。

　　二、护士长的监控
　　(一) 评估
　　1、护士长评估本病区护理人员防治压疮能力，包括：知识水平：护士是否经过压疮知识的培训、掌握的情况如何。
　　实践能力：了解病区每位护士处理压疮的经验和能力。
猜一猜这些字母代表什么意思。你答对了吗？可有更好解释。
2、全面评估病区内压疮的高危病人：护士长围绕以下八方面，了解高危病人的有关资料，做到胸中有数。
　　Who　　What　　When 　　Where

　　Why 　　Which 　　How 　　How much
(二) 检查落实
　　 1、检查途径：早晚交接班、创面处理、危重病人的专门检查、护士长不在班委托其他人员检查。
　　 2、检查内容：(1) 每日晨床边查房：皮肤：全身皮肤是否清洁、完好
　　　　　　 局部伤口：创面进展、有无扩大或缩小，有无渗出。
　　　　　　 床单位：床铺清洁、平整。
　　　　　　 减压措施的执行情况：如气垫床充气的饱和度、是否按时翻身、卧位是否正确等。
　 　(2) 在处理创面时：了解伤口情况，评估处理效果，提出修改意见。
　　 (3) 查看翻身记录、交班报告、护理记录、压疮发生表与追踪表。

　　(三) 及时汇报
　　护士长查看病人后，核实护士评估与病人实际情况是否相符，并通过压疮的发生表和追踪表报告护理部。对有一定护理难度的病人，征求科护士长和护理部意见，必要时申请护理会诊。

　　三、护理部的监控

　　护理部对全院压疮的防治工作进行评估，在压疮的教育、科研和管理方面，开展了一系列工作。

　　(一) 压疮知识的教育
　　护理人员只有掌握压疮发生的危险因素、机理、临床表现、评估方法及防治原则等方面的知识，特别是最新研究进展，才能正确施护。
　　1、调查护理人员压疮知识
　　为了使培训具有针对性，对各层次护理人员进行压疮知识问卷调查。内容包括：压疮的基础知识、压疮最新研究进展、护理人员对压疮的态度，根据结果选择不同教育。

　　2、举办护士长学习班
　　护士长是病区护理工作的带头人，压疮最新研究成果在临床的应用，需得到护士长的认可，故首先要更新护士长知识。

　　3、压疮知识讲座
　　护理部组织全院护理业务活动，进行压疮知识的专题讲座，使全院护理人员能系统学习压疮的理论知识。

　　4、举办继续教育项目学习班
　　举办国家医学继续教育项目《压疮护理新进展》学习班，该项目课程的讲授涉及压疮研究新进展、湿性愈合理论、危险因素的评估、老年循证护理、围手术期护理、骨折护理、身心整体护理及压疮的管理等方面内容。聘请压疮护理专家，以及多年从事临床压疮护理、具有丰富经验的护士长授课。

　　(二) 开展压疮课题研究
　　为了能更科学地解决压疮的防治问题，护理部开展了两项压疮课题研究，通过课题的开展，提高了护理人员搞护理科研的信心和能力，促进护理管理人员对压疮护理进一步认识、探讨。

　　(三) 改进压疮护理的相关管理
　　 1、将压疮的发生作为考核护士长的内容之一
　　 压疮发生是对基础护理质量的直接反映，也是对病区管理者在基础护理管理上的一个客观评价，把压疮的发生率作为考核护士长的内容之一，可促使护士长对压疮防治的重视。
　　 2、压疮呈报表的改进
　　 压疮发生表和压疮追踪表，已不能涵盖压疮护理研究的发展。护理部对这两种表进行了全面修改，修改后的新表突出重点，节省时间。
　　 3、难免性压疮的确认
根据您的了解，难免性压疮的发生率如何？
过去把所有压疮都归咎于护理不当，一旦发生压疮均算差错。一些病人因制动或全身衰竭等因素，护理人员虽然给予足够的重视，采取了一切可以采取的护理措施，但还是发生了压疮。护理部本着实事求是的原则，通过一系列严格的程序，进行压疮定性。

　　4、护理部追踪观察压疮病人
　　对发生压疮的病人，护理部追踪观察、指导，全面了解压疮的进展，检查护理措施落实及护理记录及时完成情况直至痊愈。必要时组织院内、外会诊。
　　5、改善防治条件
　 　(1)预防：压疮重在预防，预防的关键因素是减轻压力，选择合适的设备是一个关键步骤[2]，现代减压设备的应用，大大降低了压疮的发生率。护理部购置各种减压设备，如气垫床等，对压疮高危人群所在的病区，护理部给每张床配备特殊的床垫，护理部还根据临床要求，请后勤统一制作各种靠枕及垫枕等。
　　(2)治疗：随着压疮护理研究的进展，治疗压疮已有许多效果较好的新方法。 护理部积极推广已得到证实的压疮护理方法，如压疮的新型敷料的应用等。

　　压疮是当前和今后医学领域中的一个难题，是临床护理人员所面临的挑战，需要护理人员不断的研究探索。
　小结
压疮的发生原因中压疮管理尤为重要；
实行压疮的三级管理能降低压疮的发生率。

　　参考文献
　　1、高耀闽．缓释气式气囊褥疮床．国外医学护理学分册，1996，15(1)：38
　　2、于青，于兰．压力性溃疡危险因素的评估．护理进修杂志，1996，11(3)：7
　　3、陈玫．褥疮护理的综述．护理学杂志，1999，14(6)：375
　　4、蒋琪霞
　　5、蔡宝珠．褥疮防治策略．国外医学护理学分册，1998，17(6) 272