麻醉与复苏术之心肺脑复苏（二）

乐乐

三、持续生命支持

　　是心肺复苏后加强治疗，对原发病、继发病及并发症进行救治，防治多器官衰竭，重点和关键在脑复苏。

　　（一） 对动脉压进行主动控制，维持改善循环功能，增进脑及全身血流灌流。

　　防止心脏再停跳是心肺复苏后各项治疗最基本的目的，同时查明再停跳的原因。

　　使用肾上腺素促进复跳之后，首选多巴胺作为升压药。此药不能与碳酸氢钠合用一输液系统，因碱性使其灭活。

　　心律失常是造成再次停跳的主要原因。

　　利多卡因是处理和预防室性心动过速和室颤首选药物。普鲁卡因酰胺适用于利多卡因不能控制的室性心律紊乱。剂量同利多卡因，最大剂量为1．0g。溴苄胺适用于利多卡因与除颤无效反复发作的室颤，也适用于利多卡因、普鲁卡因酰胺未能抑制的有脉搏的室颤。异搏停是治疗阵发性室上性心动过速而qrs波不增宽的首选药物。

　　阿托品托用于窦缓、高度房室传导阻滞及室性停搏。阿托品治疗无效时，可用异丙基肾上腺素。

　　心源性休克是心肺复苏后严重并发症。有条件应监测前、后负荷 、心缩力、心律，通过swan－ganz导管、ecg等心功能监测来实现，防止心衰

　　复苏过程中，血压不易稳定，原因较复杂，除中枢调节受累外，还与血容量、心肌损害、心律失常、酸中毒等关，要进行针对性治疗。要尽力减少为维持血压而滴注升压药的药量。可联合应用强心药、正性肌力药和减轻后负荷药物。

　　（二）肺功能监测，防治肺部并发症

　　心脏复跳后，无论自主呼吸是否出现 ，都应进行呼吸支持，应保持满意的pa co2，以保证脑组织的氧供，并适度降低pa co2。控制ph7．3～ 7．6，pa o213kpa（100mmhg）以上，pa co23．5～4．5 kpa（25～35mmhg）。控制性过度通气，也是迅速降低颅内压首要而简便的方法。必须侍动脉血气分析和胸部x线检查满意后再拔管。

　　呼吸系统最常见的并发症是肺炎、肺水肿和急性呼吸衰竭，多为ards。加强监测，及早发现，针对性治疗。一般应常规应用广谱抗菌素，后根据细菌培养结果调整抗菌素

　　（三）肾功能监测及肾衰治疗

　　留置导尿，观察尿比重、ph，记录24小时出入量，血和尿的尿素氮、肌酐浓度，血电解质浓度，血清蛋白总量和白蛋白等。从而对肾前性、肾后性肾性肾衰作出鉴别诊断和处理。

　　复苏早期的尿少，多为低血容量或肾血管痉挛引起。视循环情况，可使用血管扩张药，还可给予利尿合剂。

　　急性肾小管坏死引起尿少是常见的心跳骤停并发症。当尿量增加到每小时50ml以上，尿比重大于1．015时，提示肾功能恢复满意。

　　及早使用利尿剂可预防脑水肿和急性肾衰发生。甘露醇0．5g/kg静注，总量1～3g/kg，如尿量不能增加，按急性肾衰处理。速尿0．5mg/kg，通常首次20～40mg静注，一次最大量400～800mg，24h最大量4g。应用利尿剂应注意功能性细胞外液减少，血液在未梢淤滞、尿少、低血钾等合并症。

　（四）肝、胃肠功能监测及防治肝、胃粘膜衰竭

　　肠鸣音未恢复病人宜置入胃管，行胃肠减压，有条件应监测胃液ph值，保持胃液ph值高于4．5。可经胃管灌入抗酸药物或氢氧化铝胶，亦可每6小时甲氰咪呱300mg静注。

　　如发生应激性溃疡出血，可通过胃管排空胃内容物，再用冷盐水洗胃，灌入抗酸上血药物。必要时有条件可在纤维胃镜下激光止血。
　　（五）血液系统监测，防治dic

　　监测①出血症状，②多发性血栓造成 的症状，如脑血栓致昏睡，未梢血栓致局部 坏死，③血液凝固方面改变，应测定血小板计数、3p试验、纤维蛋白元定量、凝血酶元时间及出凝血时间等。应纠正贫血、血小板减少，排除dic。

　　（六）脑复苏

　　以最有效的方法使鼻咽温降至300c（2～6小时内降下来为最好），维持在32～340c，待四肢协调动作和听觉恢复，再复温。鼻咽温在320c以上时，并不影响神志恢复，没有必要中途升温观察神志。

　　在控制血压、控制性过度通气、控制性降温治疗同时，予以脱水利尿，利尿剂应用据颅内压、尿量、血渗量的结果决定。复苏第一个24h尿量可超出入量500～1000ml。

　　大剂量皮质激素，理论上可以抑制血管内凝血，减低毛细管通透性，维持血脑屏障的完整性，使脑脊液形成减少，从而有减轻脑水肿的作用，可稳定溶酶体膜。国外报导用量较大，甲基强地松龙15～30mg/kg，或氟美松3～6mg/kg。国内只略高于常规用量。

　　如有颅内压监测，颅内压异常升高，可静注硫贲妥钠3mg/kg，降低颅内压。

　　四、 复苏的结局和停止抢救

　　5分钟开始现场救治，8分钟内进行进一步生命支持，心跳停止未超过15分钟，未发生再次心脏停跳，昏迷不超过48小时 ，那怕不十分明显的好转，预后良好。

　　一般认为现场抢救失败，是指复苏过程不能产生或维持满意的人工循环；如有明确的不可救治的致死原因可停止抢救外，均应进行一步生命支持。

　　所有能抢救患者在自主循环恢复之前或出现心脏死亡征象之前都应作心肺复苏。如果给予满意的心肺复苏和药物治疗，在30分钟以上（有作者认为在1小时以上），仍无法恢复的心脏停搏（ecg示一直线），则可以肯定心脏死亡。只要心电活动存在，那怕是室颤或频死qrs波，也应该认为有还有机会恢复自主循环。

　　首先复苏的是延髓，出现自主呼吸。文献记载，完全复苏病倒，自主呼吸多在心跳恢复后1小时内出现。继之瞳孔对光反射恢复，即中脑开始有功能。接着是咽气管反射、角膜反射、痛觉反射恢复。随之出现四肢屈伸活动。听觉出现是大脑皮层机能恢复的信号。呼应反应的出现提示病人即将清醒。最后才是共济功能和视觉的恢复。自然，临床实际也许并不知此顺序清晰，会突然清醒。但似乎是心搏恢复很快，昏迷时间越短的病例，突然清醒越多。而长时间昏迷的病人,复苏时上述过程列为明显。

　　大脑死亡（皮质死亡）是大脑，特别是新皮质及其幕上结构的不可逆性损害，即去大脑皮质状态（或去大脑皮质综合症），仅少数人可能有好转，多数人停留在"植物性状态"（"植物人"），现称为"社会死亡"。可不采用特殊救治措施，任其死亡。

　　脑死亡（全脑死亡）是大脑死亡加整个脑坏死，包括小脑、中脑与脑干坏死。脑死亡处理上有争论。面临主要问题来自情感、伦理和法律等方面。脑死亡的标准十分严格而且有分歧。大多数医学与法律以脑死亡为死亡，应停止抢救。在我国采取领导、专家、亲属三意见一致为依据判定救治与否。

　　复苏是一种义务。我们不能仅满足于把人救活，而是要救一个重新进入人类社会的人，一个劳动者。