危重病人的气道管理技术 [复制链接]

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发表于 2008-12-4 13:18:10 |只看该作者 |倒序浏览

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危重病人的气道管理技术

呼吸道是气体进出肺的必经之道，保持呼吸道通畅是进行有效通气的前提。各类呼吸道阻塞和呼吸道高敏感反应都造成气体运输障碍，影响肺内气体正常交换。若不及时处理，将导致缺氧和二氧化碳蓄积。气道管理不当是危重病人死亡的主要原因之一。气道管理是采取必要的方式，保障病人的氧供。

气道管理的基本目的是：保证通气氧合，气道开放，气管保护和灌洗。气道管理技术是麻醉科和危重病医学医生必须掌握的基本技能之一。

一、手法开放通道：病人取仰卧位，双手平放于身体两侧。操作者站在病人头前，双手食指放在病人下颌角处，向前向上将下颌角提起，使病人的下牙槽平面高于上牙槽平面。

二、口咽通气道：口咽通气道通常由橡胶或塑料制成，亦可用金属或其他弹性材料制成。
口咽通气道的结构主要包括以下几个部分：翼缘、牙垫部分和咽弯曲部分。
口咽通气道的插入方法有两种：舌拉钩或压舌板法和反向插入法。
舌拉钩或压舌板法指在舌拉钩或压舌板协助下将口咽通气道插入正确的位置，是临床插入口咽通气道的最常用方法。
操作要点如下：1，插入口咽通气道前进行完善的表面麻醉，以抑制咽喉反射。
2，选择合适的口咽通气道，所需的通气道的长度（在口外）大约相当于从门齿至下颌角的长度。
3，张开病人的口腔，放置舌拉钩或压舌板于舌根部，向上提起使舌离开咽后壁。将口咽通气道放入口腔，直至其末端突出门齿 1~2cm，此时口咽通气道的前端即将到达口咽部后壁。
4，双手托起下颌，使舌离开咽后壁，然后将双手的拇指放置在口咽通气道两侧的翼缘上；向下至少推送 2cm，直至口咽通气道的翼缘到达唇部的上方，此时口咽通气道的咽弯曲段正好位于舌根后。
5，放松下颌骨髁部，使其退回颞颌关节。检查口腔，以防止舌或唇夹置于牙和口咽通气道之间。反向插入法即把口咽通气道的咽弯曲部面朝向腭部插入口腔。当其前端接近口咽部后壁时，将其旋转1800，旋转成正位后，口咽通气道的末端距门齿大约为2cm，然后用双手托下颌，使舌离开咽后壁，并用双手的拇指向下推送口咽通气道至合适的位置。

三、鼻咽通气道：是用于解除从鼻至下咽段的呼吸道梗阻。由于其对咽喉部的刺激性较口咽通气道小，因而清醒、半清醒和浅麻醉病人更易耐受。鼻咽通气道常由塑料或软橡胶制成，其外形极类似于近端带有翼缘的短鼻气管导管。鼻咽通气道的鼻端有一翼缘或可移去的圆盘，以防止其意外性进入鼻腔内。
其操作要点如下：1，插入前认真检查患者的鼻腔，确定其大小和形状、是否有鼻息肉或明显的鼻中隔偏移等。
2，选择合适型号的鼻咽通气道，长度估计方法为：从耳垂至鼻尖的距离+ 1英寸或从鼻尖至外耳道口的距离。
3，收缩鼻腔黏膜和表面麻醉。
4，将鼻咽通气道的弯曲面对着硬腭放入鼻腔，随腭骨平面向下推送至硬腭部，直至在鼻咽部后壁遇到阻力。
5，在鼻咽部，鼻咽通气道必须弯曲600~900才能向下到达口咽部。
6，将鼻咽通气道插入至足够深度后，如果病人咳嗽或抗拒，应将其后退 1~2cm。

四、面罩加简易呼吸器通气：面罩是一种毋需其他器械即可将通气环路中气体输送至病人肺部的一种呼吸道管理器械，通常由橡胶或塑料制成。由主体、面部密封圈和接口组成。
使用方法如下：1，选择合适的面罩，给密封圈适当充气。
2，放置面罩，最常用的是单手法：即左手握持面罩，拇指和食指放在面罩体部即接口处的两侧，并向下用力，以使面罩贴紧面部保持密封。其他三个手指放置在下颌骨上，中指位于颏部，环指和小指位于下颌角处。右手挤压简易呼吸器进行辅助或控制呼吸。双手法即用两只手握持面罩，另一人进行辅助或控制呼吸。
3，对于气道管理困难的病人，可在口腔放置口咽通气道或应用四头带。适应于没有反流误吸危险的病人，为短时间手术进行吸入麻醉；气管插管前给氧（去氮）；初期复苏时，进行辅助或控制通气。优点是简便快捷无创。操作技术包括放置面罩和维持气道通畅。面罩可引起口、下颌骨、眼或鼻周围软组织压伤。呼吸道不通畅时可引起喉痉挛或呕吐误吸。

五、喉罩导气管（LMA）
喉罩由通气密封罩和通气导管组成， 1号用于体重6.5Kg以下小儿，2号用于6.5~25Kg体重的小儿，3号用于小儿或小体重的成人（＞25kg），4号用于正常成人。喉罩可经口插入至喉的后方，然后通过气囊充气封闭声门。正压通气可验证其位置是否适当，当气道压超过1.47~1.96KPa（15~20cmH2O）时，通常有漏气。当气管不能显露时，喉罩能建立通气道，也可用于引导放置气管内导管（直径6mm的气管内导管能通过3号或4号喉罩）。喉罩不能防止反流或肺误吸，需在表面麻醉或全身麻醉下放置。
喉罩导气管标准插入操作方法为：1，操作者用非优势手从后面推病人的枕部，以使病人的颈部伸展和头后仰。由助手或操作者用优势手的中指张开病人的口腔。
2，操作者用食指和拇指握持LMA，握持部位应尽可能靠近通气罩和通气导管的结合处，通气罩的开口面向病人的颏部。
3，紧贴病人上切牙的内面将LMA的前端插入口腔内，此时最重要的是将通气导管与手术台保持平行而不是垂直，然后向上用力将LMA紧贴硬腭推送入口腔。
4，将食指放在通气导管和通气罩的结合处向内推送LMA。然后用非优势手握持通气导管，固定LMA在正确位置，再退出优势手食指。
5，用食指将LMA推送至满意位置。
6，用适量的空气充起通气罩。
7，将LMA与通气环路相连接，并评估通气的满意程度。

六、联合导气管又称食管气管双腔气道（esophageal-tracheal double lumen airway）食管气管联合导气管（esophageal-tracheal combitube,ETC）简称联合导气管。ETC特别适用于医院内外的急诊抢救，择期手术中则特别适用于气管插管困难或禁忌采用气管插管以及有寰枢关节半脱位病人。尤适用于解剖学异常所致困难气道的病人。
在ETC应用中注意：由于应用ETC时，因无法进行气管内吸引不主张长期应用，故在患者病情稳定或条件许可的情况下，应尽早更换成气管导管。

七、经口气管插管术
①准备：根据患者体型选择气管导管。摆体位，头、颈、肩相应垫高，使头后仰并抬高8～10 cm。对于肥胖病人，可将外耳道与剑突摆在同一水平线上。2%利多卡因对口咽部及下咽区喷雾局麻。
②插管：用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患者张口。用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片至正中位，此时可见悬雍垂，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍前上提喉镜，可看到会厌的边缘，继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后向前上提喉镜，间接拉起会厌而显露声门。右手执气管导管，斜口对声门裂，在吸气末顺势将导管轻柔插入。导管插入气管内的长度，成人约为5 cm，小儿约为2～３cm。如果用导丝塑型，在导管斜面进入声门2cm后，要及时抽出导丝。导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜，检查确认导管在气管内。

八、经鼻气管插管术：
①盲探经鼻气管插管：适应证基本与经口插管的禁忌证相同。
禁忌证或相对禁忌证：主要包括呼吸停止；严重鼻或颌面骨折；凝血功能障碍；鼻或鼻咽部梗阻；颅底骨折。
操作要点：先将鼻腔内点滴呋麻滴鼻液，润滑剂润滑并作表面麻醉。操作时导管进入鼻腔就将导管与面部作垂直方向插入鼻孔，使导管沿下鼻道推进，经鼻后孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推进，否则极易引起严重出血。操作者可一面注意倾听通过导管的气流，一面用左手调整头颈方向角度，当感到气流最强烈时，然后迅速在吸气相时推入导管，通常导管通过声门时患者会出现强烈咳嗽反射。不要施加暴力。如果推进导管时呼吸气流声中断，提示导管前端已触梨状窝，或误入食管，或进入舌根会厌间隙。应稍稍退出重试。成功率约70%。插入后务必确认气管导管在气管内而不是在食管内。反复尝试插管易造成喉头水肿，喉痉挛、及出血，导致急性缺氧，诱发心跳骤停。建议在3次不成功后改其他方法。
②明视经鼻气管插管：气管导管通过鼻腔方法同盲插，声门暴露方法基本同明视经口插管法。当导管通过鼻腔后，用左手持喉镜显露声门，右手继续推进导管进入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管前端送入声门。检查确认导管位置并固定。

九、逆行气管插管术
所谓逆行气管插管是相对常规气管插管而言，先行环甲膜穿刺，将导丝经环甲膜送入气管，通过喉部，到达口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。清醒、麻醉病人均可实施。根据逆行气管插管的原理。
适应证：由于上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或经鼻气管插管者。
禁忌证： ①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④凝血机能障碍；⑤病人不合作又无法控制。此法体位要求低，一次成功率高，插管过程中缺氧时间短。

十、纤维支气管镜引导气管插管术
纤支镜在人工气道建立及管理上有很多不可替代的优越性。具体为：①检查气道，明确引起气道急症的原因；②放置双腔支气管导管，用于分侧肺通气；③肺泡灌洗并作病原学检查；④用于困难气道插管；⑤成功率高，损伤小，安全性高。它的缺点也很突出：①价格贵；②需要专门维护、保养；③携带不便；④操作要专门培训。

十一、经气管喷射通气技术
当不能通过面罩或气管导管进行有效肺通气时，如果没有其他可使用的通气措施，必然会造成病人死亡。一般认为，采用粗口径的静脉套管针穿刺环甲膜进行气管喷射通气（trans-tracheal jet ventilation,TTJV）是处理面罩不能通气且气管插管失败状态的一种简单和极为有效的方法。
TTJV的适应症：①紧急情况。②择期情况，主要是与上呼吸道有关的手术和防止常规气管插管中发生的插管失败。

十二、经皮扩张气管切开术
经皮扩张气管切开术适宜于在择期条件下使用，需紧急呼吸道控制的病人，不能触及环甲软骨的病人及小儿病人是此种方法的禁忌症。