通气管道的护理

矜雪

（一）类型：气管插管；气管切开；无创通气管

I（二）准备：人员准备：病人操作人员心理准备；环境准备：室内保持清洁，安静，空气新鲜，室温22℃左右，相对湿度在60%；物品准备：床旁备无菌吸痰管、生理盐水、吸引器、氧气、呼吸囊、一次性手套。根据需要准备气管切开包、气管插管包，呼吸机。

（三）体位

1、患者体位应根据病情而定，翻身或改变体位时，应同时转动头颈和上身，避免活动导致套管刺激气道或套管脱出引发呼吸困难。患儿或有可能自行拔除管者应约束其上肢，以免发生意外。

2、长期卧床病人应做好防褥护理。每2小时翻身、扣背一次，促进痰液的排出，根据病情实施体位引流，减少肺部并发症的发生。

（四）局部：

1、气管插管者应保持固定胶布的清洁，定期检查气管插管的深度，过深、过浅应及时调整，调整深度时必须先将气囊内气体抽出，调整完毕后再充气。

2、气管切开者应注意创品及套管内有无出血，有无皮下气肿、血肿。如有出血现象应仔细检查找原因，予于处理。

3、人工气道在不进行呼吸机辅助呼吸时，管口应盖双层湿盐水纱布，防止灰满面春风、异物吸入，并改善吸入气体的湿度，根据病情给予雾化。

4、气管切开管创口敷料应保持清洁干燥，每日更换敷料2次，痰液污染或潮湿时随时更换。

5、注意检查气管切开管固定带的松紧度以一指为宜，结扣要牢固，应为方结。固定污染也应及时更换，为保证安全，建议先将清洁固定带系好后再去除原固定带。

6、皮肤切口的缝线可手术后5-7天拆线。

（五）保持呼吸道通畅及湿化气道。

1、使用金属气管切开管者，每4-6小时清洗内套管一次，如果分泌物过多尤其是出现血性分泌物时应酌情增加清洗次数，最好用两个同型内套交替使用，外套管一般在术后7-10天内不更换，如特殊需要，必须更换尤其是在术后48小时内更换时，应作好充分准备，2-3人配合，由专科医师执行，切不可随意拔除外套管。

2、不使用呼吸机时，不宜使用镇咳、抑制呼吸和减少呼吸道膛体分泌的药物，如可待因、吗啡、安定、阿托品等。

3、湿化：正常呼吸过程中，上呼吸道将干燥、温度较低的空气，逐步转化为湿润温暖的气体到达肺泡进行气体交换。一般空气的温度21℃，相对湿度为50%，而人体肺泡内的温度为37℃，相对湿度为100%。可见，人体在吸入空气时，呼吸道必须对空气进行加温加湿，生理情况下，这一过程由上呼吸道完成。人工气道的建立，使病在吸气过程中丧失了上呼吸道对入气体的加温加湿功能，如不予于人工方法进行加温加湿，机体只能吸入干燥和温度较低的空气，使吸入气体的温化湿化完全由下呼吸道的支气管树粘膜来完成，极易导致气管粘膜干燥、分泌物粘稠、形成痰栓，造成严重后果。因此，人工气道者，必须强调湿化。湿化的方法：湿化器或蒸汽发生器、雾化器、气管内注入或滴入生理盐水。一般情况下，24小时呼吸道无形失水约25ml，因此湿化量至少为每日250ml。

4、吸痰：清除呼吸道及套管内分泌物，以免咯出之痰液再次吸入气管内或结痂阻塞气道。人工气道进行吸痰时必须注意以下几点：

（1）注意无菌操作。生理情况下，通过呼吸道的过滤和清洁作用，阻挡和清除了随空气进入呼吸道的颗粒和异物，使进入肺泡的气体几乎清洁无菌。建立人工气道后，吸痰时吸痰管直接进入隆突前，因此吸痰管必须是无菌的，操作时带无菌手套，右手持吸痰管，并保持不污染，左手控制负压，湿化注入的生理盐水也必须是无菌的，绝对禁止用抽吸过口鼻腔的吸痰管再抽吸人工气道。

（2）使用呼吸机进行呼吸治疗的病人吸痰前必须给予预充氧，以提高机体氧储备，避免发生低氧血症甚至组织缺氧。

（3）解除负压将吸痰管送至人工气道无端，以免过度抽吸肺内气体引起肺萎缩。插入吸痰管的过程，如感到有阻力，应将吸痰管后退1-2cm，以免引起支气管的过度嵌顿和损伤，打开负压，边退出边旋转边吸引，间断使用负压，可减少气道粘膜损伤，且抽吸更为有效。

（4）吸痰管在气道内的时间应＜15秒，负压：成人＜400mmHG，儿童＜250mmHg，有出血倾向尤其应该注意。

（5）密切注意生命体征，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，应立即停止抽吸并吸入纯氧。

（6）通气和氧合恢复后至少进行5次深呼吸生命体征恢复到基础水平后，才可再次抽吸。

（7）气道抽吸后可使用同一吸痰管抽吸口鼻腔。

鼓肺与拍背：吸痰前给予扣背，使痰液松动，病情许可是可进行体位引流，吸痰后，给予较大潮气量（1000-2000ml）以鼓肺，减少肺泡萎陷。

（六）口腔护理：

1、口腔是消化道的起点，具有摄食、咀嚼、味觉、吞咽和语言等功能。生理状态下，口腔内具有平衡状态的微生物。人工气道尤其是经口气管插管的患者由于机械通气的需要，气囊将呼吸道上下分开，使气囊上端成为盲端。由于患者机体抵抗力的减弱，进食饮水减少或根本无法吞咽，自洁能力减弱，口腔内温度湿度以及食物残渣等为微生物的生长繁殖提供了良好的场所。大量繁殖的微生物，有可能沿气囊外壁称行至下呼吸道，造成肺部感染。因此，对人工气道的患者，做好口腔护理极其重要。

3、方法：经鼻气管插管和气管切开的患者，如果清醒可自行漱口，昏迷或乏力者可用棉球进行口腔护理。经口气管插管的患者，由于固定的关系，用棉球清洗难以彻底清洁口腔，而多采用注水抽吸的方法加以清洗。患者侧卧位或平卧位头侧向一侧，气管插管的上方注水，下方用吸痰管将液体吸出。根据病情可采用生理盐水、其它漱口液、碳酸氢钠、双氧水或高氧化电位水。

4、要求：口腔无异味。

拔管：当建立人工气道的指针不再存在，呼吸平稳，能自行咳痰动脉血气分析结果正常，就有指针拔除气插管或气切开管。拔管前应消除病人的心理负担，做好心理护理，使病人了解拔管的重要性和必要性，使患者产生安全感，同时提高吸入氧浓度，增加体内氧储备，彻底吸除气道分泌物，包括品鼻腔分泌物，将无菌吸痰管放入人工气道中，一边抽吸一边气囊放气，同时快速拔除人工气道，并给予合适的氧疗措施。拔管患者床边应准备急救设备，拔管后仍应给予特别护理，并密切观察患者生命体征，一旦出现气氧，应立即处理。气管切开管拔管前，一般先行堵管2448小时，平稳后再拔管。拔管后用蝶形胶布覆盖创面，窦道进行消毒换药，防止感染。

（七）、呼吸器的应用及护理

1、呼吸机管道安装正确，各管衔接牢靠，温化、湿化/雾化功能良好。呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防病人翻身或头部活动时导管被牵拉脱出，导致意外拔管。

2、一旦出现意外拔管，应立即重建人工气道。气管切口3-5天内者，气管切口窦口尚未形成，气管切口管难以重新插入可先行经口气管插管。气管插管困难或指脉氧饮和度＜90%时，可用面罩加压给氧或口对口人工呼吸，为进一步处理赢得时间。

3、由主管医师或呼吸治疗师选择合适的呼吸模式，护士应注意各参数和各报警范围，出现报警应及时处理。

4、按时查动脉血气，动脉血气结果是监测呼吸治疗疗效的重要指标。上机前及上机后30分钟，必须复查动脉血气，以了解呼吸数是否合适，并根据血气结果调整呼吸参数。

5、保持呼吸道通畅，及时吸痰。使用呼吸机辅助/控制通气时，人工气道的护理必须细致，以免在进行人工气道管理的同时对患者造成不必要的伤害。应定时进行肺部听诊，有痰鸣音时要及时给予吸痰。吸痰前，先给予预充氧5分钟，翻身扣背，气道内再注入5-10ml生理盐水，再行气道内吸引，并鼓肺2-3次，以期张开塌陷的肺泡，并继续给予纯氧5分钟，纠正因吸痰导致的动脉低氧血症，改善组织缺氧。吸痰过程中如果出现心律失常，或严重缺氧（SpO2＜90%＝，应立即停止吸引，并给予纯氧吸入。

6、及时正确留取痰、局部分泌标本，密切注意二重感染的迹象。呼吸机管路每3天更换一次，进行适当的消毒处理。

7、及时清理接水器，呼吸管路内冷凝水。如出现呼吸管路内冷凝水集聚，可导致呼吸机触发，使患者呼吸频率过快，引起不适，甚至影响呼吸治疗，应及时将冷凝水赶入接水器并清理。

8、注意气源、电源，床单位准备呼吸囊。出现突然气源或电源中断，应立即将呼吸机管道与病人分离，用呼吸囊控制呼吸，以免患者窒息。

9、脱机训练。病情好转，呼吸循环稳定应及早脱机，脱机训练应安排在白天人多时，有专人负责，脱机后30分钟再复查动脉血气。

10、彻底消毒呼吸机管道，清洁呼吸机，使呼吸机处于备用状态。

（八）气管插管护理常规

1、位置正常，固定牢固，定时记录与门齿或鼻尖的距离。记录方法是现在的深度/插管时原始深度，均以cm为单位。

2、及时清除口腔内分泌物。

3、留置胃管，根据病情给予鼻饲或胃肠减压。

4、保持气道通畅，防止分泌物堵塞。（1）定时吸痰，一般每1-2小时一次，有痰鸣音时及时吸痰。（2）加强湿化，可于气道内定量注水、人工鼻、淡化罐、雾化等方法。（3）定时翻身拍背，体位引流。（4）吸痰后给予鼓肺。方法同气管切开护理。

5、未接呼吸机需要吸氧，应使用T管过度。

（九）拔除气管插管的护理

1、好吸氧装置，根据医嘱给予氟美松。

2、吸尽鼻腔、口腔及胃内物，防止拔管时呕吐误吸。

3、气管内充分吸痰。

4、提高吸氧浓度3-5min。

6、解除固定气管插管的胶布。

7、置吸痰者达气管插管最深处，放空气囊，边吸痰边拔气管插管。

8、拔管后立即面罩供养或高流量吸氧，观察SPO2及其它生命体征。

（十）拔管（气管插管）后的护理

1、口腔护理。

2、雾化吸入，首次雾化吸入时，护士不得离开床边。

3、观察有无呼吸困难，出现鼻翼煽动、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快、脉氧＜90%应及时处理，必要时重新给予气管插管。

4、拔管后30min复查动脉血气。

5、嘱病人安静休息，观察病人有无声音嘶哑、呛咳现象。

6、鼓励病人咳嗽排痰，叩拍背部，定时更换体位，必要时吸痰。