老年内科病人护理

那一片青禾

慢性支气炎和肺炎
   
   老年慢性支气管炎和肺炎是严重危害老年人健康的疾病，60岁以上患气管炎比30～40岁的人高6～7倍。70岁以上老年人死亡原因有1/4与肺炎有关，老年人气管与支气管纤毛数量减少，清除功能降低，呼吸道防御机能减退。当呼吸道受吸烟，大气污染，过敏，寒冷，感染等因素引起慢性支气管炎反复发作，分泌物聚职，易继发感染有为肺炎。开展早期防治，可减少肺炎、肺气肿、肿心病的发病率。
   
   1、特点
   
   老年人气管炎症状看来很轻，但可骤然转重；易反复发作，反复感染，病程长，老年人的肺炎隐袭发病，起病症状轻，临床表现多样化，易误诊，并发症多及致死率高。
   
   2、临床表现
   
   （1）支气管炎：老年人的气管炎长期反复咳嗽、咳痰或伴有喘息、反复感染是主要症状；每年秋冬，气候突变或急性上呼吸道感染、烟雾刺激加重呈急性发作；咳嗽、咳痰多在夜间或清晨；咳嗽长年持续不断，痰液粘稠不易咳出，排痰不畅有胸闷、气短伴喘息症状。
   
   （2）老年肺炎：冬春季发病多，但很少高热，咳嗽不重，有倦怠、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、脱水、嗜睡等，如突然出现呼吸频率与脉率增高应考虑到肺炎
   
   （3）并发症：多见感染性休克、心律紊乱、水电解质平衡失调等，常是死亡的重要原因。
   
   3、治疗及护理
   
   （1）治疗：老年慢性气管炎治疗关键在于消除病因，抗感染与祛痰。老年肺炎应采取综合治疗措施：
   
   ①首选青霉素要做到早用，足量，联合用药，治疗应彻底。
   
   ②用10%半胱氨酸（痰易净）2ml作雾化吸入，液化粘稠痰以利排出。
   
   ③并发症治疗很关键，控制感染，维持血压，补充液体和调解电解质及改善全身状况。
   
   （2）护理：
   
   ①去除诱因，开展预防为主的工作。改善环境卫生，防止大气污染、戒烟。气温骤变及时增减衣着。预防感冒可试用凉水洗面，每天用盐水含漱三次，常用清水洗鼻腔，保持清洁。
   
   ②给予丰富营养易消化的半流食及含量纤维素的蔬菜与水果，注意饮水量。
   
   ③鼓励多咳嗽，多变动体位，定期翻身、拍背，呼吸困难者取半坐位。一般以侧卧或半侧卧为好。
   
   ④注意观察呼吸与脉搏的频率与节律，痰的颜色与性质变化，发现老年人精神萎靡不振，嗜睡及生活习惯的改变，如不愿早起、不爱抽烟等都说明病情在变化，要引起重视。
   
   ⑤正确指导老年病人进行雾化吸入，防止老年人神志不清把雾化吸入管咬碎，可在管口上接一段橡皮管较为安全。作蒸气吸入前以手试温，避免烫伤病人。

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高血压
   
   高血压是老年人常见病，多发病。60岁以上的老年人约有1/3有高血压。老年人动脉硬化丧失了弹性，血管阻力增高引起高血压。重视对高血压防治，可降低脑卒中、心衰、心肌梗塞的发病率。
   
   1、特点
   
   以收缩期高血压为多；血压易受季节、气候变化、情绪变化、体力负荷、体位性变化而波动。
   
   2、临床表现
   
   早期无明显症或仅出现轻微头晕、头痛、记忆力减退、乏力、心悸等症状。血压越高，持续时间越久，危害越严重。长期重症高血压可加重动脉硬化，引起冠心病和肾功能损害。而脑出血是老年重症高血压最常见的严重并发症。
   
   3、治疗及护理
   
   （1）治疗：
   
   ①应首选基础降压药噻嗪类。以双氢氯噻嗪最常用，多数病人应用后效果良好，注意补钾。
   
   ②钙离子拮抗剂。如硝苯吡啶（Nifedi-pine，心痛定）治疗高血压有显著疗效。
   
   ③中西医结合治疗高血压宜用滋肾平肝方剂。
   
   （2）护理；
   
   ①适当休息，去除日常生活中引起血压波动的因素如劳累、紧张、激动等，保持乐观精神，冬季注意防寒保暖。
   
   ②加强生活指导，宣传早期防治高血压的重要。老年人养成规律生活，坚持适量运动如慢跑、散步、气功等，应以运动后每分钟心率不超过170减岁数为宜。
   
   ③对肥胖者应适当控制饮食，减轻体重，提倡四少一多，即少油、糖、盐、热理，多运动，戒酒、浓茶、以渴少量清淡绿茶为宜。
   
   ④老年人用降压药剂量不宜过大，一般为常用量的1/2或1/3，必要时逐渐增加。忌乱用药及用过猛降压药物及不按时按量服药，睡眠前不宜用降压药。注意用药后血压变化的观察，嘱病人起床前动作缓慢，防止位置性低血压。

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冠心病与心绞痛
   
   冠心病是老年人常见的多发疾病。随年龄增长容易发生冠状动脉粥样硬化。动脉管壁增厚变硬，管腔狭窄或导致心肌缺血起心脏病。冠心病对老年人危害大，故应注意早期预防动脉粥样硬化。积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，以减少冠心病，心绞痛的发生。
   
   1、特点
   
   症状不典型、病情复杂，变化快；老年人心绞痛临床症状常不典型，故易误诊。
   
   2、临床表现
   
   （1）冠心病缺血：轻者临床无明显症状（心电图或运动试验心肌有缺血改变）。缺血严重者可出现心绞痛、心肌梗塞、猝死。
   
   （2）典型心绞痛；多发生于胸骨后上、中段的压榨性或窒息性疼痛。可放射到左肩、左背及左上肢内侧的3个手指。
   
   （3）不典型者：表现为咽喉部发紧、下颌酸痛、牙痛、左上肢麻床、乏力感或仅有气闷、血压与脉搏的轻度变化；疼痛在上腹部者类似胆囊炎，发生在餐后，类似消化性溃疡，发生在下腹部，类似泌尿道感染。有脑血管疾病的老年人心绞痛仅表现为烦躁不安。
   
   3、治疗及护理
   
   （1）治疗：
   
   ①对冠心病首先应预防为主。积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。
   
   ②绞痛发作时舌下含硝酸甘油0.6mg,1～3分钟见效，也可用硝酸异山梨醇（Isosorbide消心痛）及硝苯吡啶（Nifedipine，心痛定）治疗，中成药苏合香丸缓解心终痛有疗效。
   
   （2）护理；
   
   ①了解心绞痛发作规律，支除诱因如劳累、寒冷刺激、饱餐、用力排便、排尿、情绪激动等。加强宣教指导，在诱因发生前含硝酸甘油可预防其发作。有心功能不全的老年人，液间睡眠可抬高床头10cm防止心绞痛的发作。
   
   ②经常坚持有适量的轻体力劳动或适当地散步、太极拳、气功等运动。活动后感到食欲、睡眠好为合适。对频发心绞痛或休息时疼痛者不宜进行运动。冬季注意保暖。
   
   ③提倡冠心病人喝硬水（无机盐镁、钙等含量高），对保护心脏有利。多食用蔬菜与水果及纤维素丰富的食物如、豆牙菜等，以保持每日粗纤维不少于10g为好，对降胆固醇、保持大便通畅有利。避免暴饮暴食并戒烟。
   
   ④老年人心绞痛频繁发作时要卧床休息。注意观察发作的诱因与表现，记录服药后缓解的时间。有心绞痛发作史的老年人应随身携带保健药盒（内有硝酸甘油、亚硝酸异戊脂、心痛定、安定）。硝酸苦油应半年更换1次，以保证药效。夜间发作时可让病人坐起或二足下垂以缓解症状。

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急性心肌梗塞
   
   老年人心肌梗是常见病。由于冠状动脉急性闭塞使心肌急性严重持久缺血、缺氧造成心肌坏死。老年人心肌梗塞的临床表现不同于成年人，如能早期发现梗塞的预兆，及时处理，能有效地降低心肌硬塞的病死率，提高治愈率。
   
   1、特点
   
   具有病情复杂、严重、多变、突变、并发症多、症状不典型等特点。
   
   2、临床表现
   
   老年人心肌梗塞心前区疼痛为主，但常以无痛型出现（也老年人血浆中氨酸脑啡肽和β内啡肽水平升高有关）。真正无痛型者80岁以上者占比例较高，可表现为昏睡、呼吸困难、瘫痪、心律失常、休克、心衰等。典型的胸痛性质与心绞痛相似，但更剧烈，时间长，范围广泛可波及到中、上腹部。不典型的有8%以猝死为唯一表现，常发生在睡眠中或饱餐后或用力排便后，难以有效预防。
   
   3、治疗及护理
   
   （1）治疗：老年人急性心肌梗塞常不典型，故应用及早发现，加强住院前的处理，尽早住院治疗，治疗的原则应该是一方面采取各种方法以维持心脏功能和有效血液循环；另一方面采取各种方法以抢救濒死的心肌，防止梗塞范围扩大，缩小心肌缺血区。同时及时处理严重心律失常，有条件的医院应及时转入心脏监护病房（CCV）进行监测和各种并发症，防止猝死。使病人不但能度过急性期，而且康复后能保留尽可能多的有功能的心肌。
   
   （2）护理：
   
   ①急性期注意安慰病人，加强心理护理，以消除紧张、恐惧心理。
   
   ②自发病起2周内卧床休息，并取头高位。
   
   ③无并发症者应在发病后2～3天协助翻身，上下肢被动活动渐进到自动运动，以防止发生肺炎与下肢静脉血栓症。
   
   ④饮食宜清炎、低脂、低胆固醇、丰富维生素、纤维素、易消化半流食，以少量多餐的为宜，不宜过饱。
   
   ⑤保持大便通畅，避免排便时用力，在无并发症时按病人习惯允许其坐于床边马桶椅上解大小便，预防便秘可于清晨空腹饮冷盐水一杯或在起床明进行顺时针方向的按摩，同时做肛门收缩动作10～20次。
   
   ⑥对出现偏瘫、失语的老年人注意观察意识、瞳孔等变化，在观察中要准确记录出汗与尿量的变化，注意心律与心率的变化，脉率60以下或100以上或出现脉律强弱不等，接好心电示波器观察及早处理。老年人夜间病情变化多且快，应多巡视。

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心房纤颤与病态窦房结综合征
   
   老年人心律失常是常见病之一，其中以心房纤颤及病态窦房结综合征具有代表性。这两种心律失常可发生在冠心病基础上，或者是退行性变累及窦房结使窦房结的血液供应减少或炎症等引起心律失常。严重者可影响心、脑、肾脏器功能，危及老年人生命。因此，了解老年人心律失常。严重者可影响心、脑、肾脏器功能，危及老年人生命。因此，了解老年心律失常表现特点，便于观察，及时采取有效措施使治疗获得满意的效果。
   
   1、特点
   
   老年人发病率高，临床表现多种多样，易复发；病窦综合征病程缓慢，起病隐袭，临床表现多不典型，易误诊。
   
   2、临床表现
   
   （1）陈发性房颤；多因紧张、劳累、感染等诱发，主要表现为心悸、胸闷，少数老年人心率不快时无自觉症状。心率快可导致心、脑供血不足引起心绞痛或昏厥。
   
   （2）持久性房颤；多见于冠心病与风心病，表现有心衰、心动过速等。房颤引起脑栓塞最常见于风心病。
   
   （3）病窦综合征；以心、脑、肾胃肠等脏器供血不足引起的症状为主，如胸闷、心悸、心绞痛及眩晕、偏瘫、食欲差、夜尿多等，严重时表现为发作性短阵晕厥、阿一斯综合征。老年人自觉症状不明显，常因晕厥就诊要警惕病窦综合征的可能。
   
   3、治疗护理
   
   （1）治疗：
   
   ①首先去除病因。经常反复阵发性房颤1～2小时内自行消失都可适当给予镇静剂。
   
   ②阵发性房颤的首选药是洋地黄类药物。
   
   ③对持久性房颤用奎尼丁或胺碘呋酮转复心律。
   
   ④药物治疗无效者可考虑电复律。老年人有窦房结与传导功能障碍者要全面衡量利弊。
   
   ⑤病窦综合征治疗，针对病因如原发病动脉硬化、心肌炎进行治疗；提高心率用阿托品、异丙肾上肾上腺素可暂时有效；安置心脏起搏器适合于频发眩晕及阿一期综合征患者。

  （2）护理：
   
   ①去除诱因，预防呼吸道感染。作卫生宣教与指导，消除恐惧心理，增强治疗信心。
   
   ②发作时卧床休息，生活上给予必要协助。
   
   ③饮食宜清淡易消化的低脂、低胆固醇食物，戒烟、酒。
   
   ④加强观察脉膊、血压、呼吸变化，尤其脉率与心律的变化及意识等。准备好急救药、除颤器与起搏器以有效地配合抢救；注意合并症如肺栓塞有末稍疼痛发生；观察药物副作用，奎尼丁中毒引起血压显著下降，如有室性异位心律应立即停药。注意有无奎尼丁类药过敏史。乙胺磺呋酮可致窦性心动过缓，部分病人可出现甲亢或甲低，也可出现类端扭转型室递和室颤，但很少见，停药后能恢复。

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糖尿病
   
   糖尿病是老年常见病，多发病。其患病率随着年龄而增长，以60～70岁的老年人为多。这与老年人体力活动减少，脂肪组织增多，影响胰岛素受体的数量，密度与胰岛素的亲和力有关。糖尿病严重影响着老年人的健康，重视早期发现、早治疗，可有效防止并发症的发生。
   
   1、特点
   
   老年人糖尿病多属于非胰岛素依赖型（Ⅱ型）；发病缓慢，无糖尿病典型症状，而以并发症出现，故漏诊、误诊率高。
   
   2、临床表现
   
   （1）糖尿病典型症状：老年人糖尿病仅有1/3病例有三多症，即使有也很轻微。
   
   （2）其它表现：可有冠心病表现如胸闷、心绞痛、心律失常、心衰、无痛性心肌梗塞就诊，或在脑血管意外有偏瘫、麻痹、卒中等在抢救中发现糖尿病。还多见老年性白内障、糖尿病肾病变、末梢神经系统病变及周围血管病变引起糖尿病足趾坏死等；当老年人出现乏力，体重减轻，有心、脑血管方面的症状或突然发生高渗性昏迷，都应想到是糖尿病。
   
   3、治疗及护理
   
   （1）治疗：
   
   ①老年人糖尿病70～80%单纯靠限制饮食与适当运动即可控制；
   
   ②口服降糖药磺脲类如优降糖、达美康、美尼达等主要刺激胰岛中β细胞分泌胰岛素，适用Ⅱ型病人。双胍类有降糖灵、降糖片主要抑制肠壁吸收葡萄糖，加强胰岛素对周围组织的作用，使肌肉中对糖原利用增多，老年人用降糖灵易发生乳酸性酸中毒，故主张小量应用或不用；
   
   ③对Ⅱ型病人一般仅用短效正规胰岛素，餐前15～30分钟用控制餐后高血糖。Ⅱ型重症者如空腹血糖很高，可在晚餐前适当加用长效胰岛素与短效胰岛素混合注射。
   
   （2）护理：
   
   ①一般护理：老年人糖尿病除严重并发症需要卧床休息外，一般可适当参加运动。餐后1～1.5小时再活动是降低血糖的最佳时间，对肥胖病人减轻体重有利；注意个人卫生，勤更换衣裤，防止外阴与泌尿系感染；特别注意“保护双足”，防止足部溃疡与坏疽。要求每天用温水洗足，然后擦干局部按摩一次。宜穿合适、宽松、干燥、清洁的鞋袜，每天换袜一双，鞋垫要平整。不要赤脚走路，不用热水袋或电褥子取暖，防止足部烫伤，防止强烈阳光曝晒足部皮肤，禁止吸烟及穿紧身衣被，以免影响足部循环。不要自己剪鸡眼和胼胝，以防感染，每天要检查足部一次，叵若见到趾间裂缝、水泡等发现有感染征象时均要及时处理。
   
   ②饮食护理。饮食给予低糖。低脂、高维生素、富有蛋白质和纤维素饮食。饮食按不定期量，分餐进食，必要时加餐；向老年病人宣讲饮食治疗的重要性以取得配合，自觉遵守饮食限量要求。③病情观察。胰岛素治疗时注意低血糖与低血钾的发生，尤其是老年人对低血糖耐受性很差，过长时间的低血糖可引起心肌和脑部缺氧造成严重损害，要及进处理；注意老年人发生酮症酸中毒，输液速度不宜太快，防止诱发心衰；对患病时间长的病人要注意“糖尿病足”的皮肤观察，对微小的皮肤擦破都要引起重视并及时处理；观察尿糖与酮体变化，准确记录出入量。

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脑血栓形成
   
   在脑血管疾病中，60岁以上的老年人脑血栓形成的患病率最高。老年人常伴有高血压、脑动脉硬化、糖尿病、高脂血症等危险因素，形成脑血管腔狭窄、闭塞，导致急性脑供血不足，神经系统病变与症状，严重威胁着老年病人的生命。因此，去除危险因素，开展预防为主的卫生防治工作，以减少脑血栓形成对老年人的致残率和致死率。
   
   1、特点
   
   起病缓慢，病前无先驱症状；病程长，恢复慢，常有复发，80岁以上患者的致残率及病死率高。
   
   2、临床表现
   
   在安静休息时发病，多见夜间及午睡后发现表情呆滞、口角歪斜、发音不清及肢体无力。一般常见症状有偏瘫、失语、肢体麻木、偏盲、头痛、眩晕及复视。少数有轻度意识障碍及呕吐、抽搐等。
   
   3、治疗及护理
   
   （1）治疗：
   
   ①改善脑血液循环用脑血管护张剂如低分子或小分子右旋糖酐加烟酸静脉滴注。
   
   ②抑制血小板凝集药物用小剂量阿斯匹林。
   
   ③钙离子通道阻滞剂尼莫地平（Nimodipine）、脑益嗪等对脑血管的扩张及改善微循环有作用。
   
   ④按病情选用抗凝、溶栓及控制脑水肿等治疗。
   
   ⑤中医药及针灸治疗。
   
   （2）护理：
   
   ①脑血管病在许多老年人中并不陌生，老年人在病前曾看到脑血栓后遗症对健康的危害，都存在有不同程度的恐惧感，瘫痪和失语造成自理能力的丧失，给老年人增加了精神上的负担，护理上需要耐心，主动照顾病人，做好安慰、解释工作。
   
   ②急性期中要保持血压平稳，勿使太高或太低，注意脉搏、呼吸、意识等变化，观察肢体瘫痪进展程度；保持肢体功能位，早期进行患肢各关节、各方向的被动活动及功能训练，静脉或肌肉注射尽量不用患肢。
   
   ③侧卧时患肢向上，功能位摆放舒适，用枕头热稳，床尾放硬物或沙袋将患足顶住防止足下垂及手心握皮球防手指挛缩，患肢侧卧翻身时间应缩短1小时为宜。
   
   ④病情许可及早床上坐起，自动锻炼如举臂、抬腿进行伸、屈等活动，以锻炼肌力，鼓励并协助下床锻炼如搀扶患侧，行走前用三角巾或头巾吊挂患手于胸前防止手臂肿胀或塌肩。行走时先健肢后患肢向前移动，逐渐增加活动量与时间，注意安全。
   
   ⑤长期卧床注意皮肤护理。翻身前将要被压的一侧和翻身后将受压的皮肤特别是患肢用红花酒精从上到下按摩1次，防止褥疮。注意饮食护理，喂食时应患侧向上，喂食后进行口腔护理，避免吸入性肺炎。变换体位时应在喂食之前或喂食后2小时进行，防止呕吐。
   
   ⑥肢体感觉有力时进行生活动作训练，如用健手带患侧手活动做洗脸、梳头、更衣等锻炼，树立信心，循序渐进。患侧手做揉动核桃动作来活动手指关节。
   
   ⑦对失语性训练配合针灸收效快，用嘴吹蜡或纸片锻炼嘴唇肌肉。
   
   ⑧加强对呼吸，脉搏、血压、意识及偏瘫等观察，注意抗凝，扩血管药治疗进剂量要绝对准确并注意观察皮肤，消化道等有无出血的倾向及药物过敏的发生。
   
   ⑨定期复查，坚持康复锻炼。

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肾盂肾炎
   泌尿系感染以肾盂肾炎炎最为常见。女性大于65岁的发病率达20%，男性大于70岁达20%，由于老年肾脏的退行性变，部分肾实质硬化，血流减少，抵抗力低，对细菌感染不易控制。老年期，机体防御功能下降，常伴有糖尿病、前列腺增生等慢性病引起尿路梗阻、排尿不畅或膀胱排空不全是引起尿路感染增多的原因。重视早期预防和对感染彻底治疗才能防止复发，保护肾脏功能。
   
   1、特点
   
   临床表现不一，缺乏典型症状，易误诊及漏诊；易反复感染，反复发作，病程长。
   
   2、临床表现
   
   （1）急性泌尿系感染表现除了尿频，尿急、血尿等典型症状外，还可以出现低热，下腹胀痛呕吐，厌食及贫血。少数并发心肌梗塞、胃肠道出血等，严重者有尿毒症，早期症状如乏力、失眠不安等精神症状，血小板减少引起皮下出血等。
   
   （2）慢性肾盂肾炎表现；多为无症状的菌尿，但半数以上有急性肾盂肾炎病史。重症出现消瘦、贫血、乏力、发烧、呕吐、腰部隐痛等。
   
   3、治疗及护理
   
   （1）治疗：
   
   ①急性肾盂肾炎根据细菌培养及药敏试验选用抗菌素。一般选作用于大肠杆菌的广谱抗菌素如氨苄青霉素、复方新诺明等治疗，也可以联合用抗菌素治疗。疗程至少7～10天，复查尿液无菌后仍应持续抗菌治疗2周。
   
   ②慢性者按细菌类型和药敏程度选择用药，药量适当加大，用药时间适当延长。
   
   （2）护理：
   
   ①急性期卧床休息，鼓励多饮水，增加尿量以促进细菌、毒素、炎症分泌物的排出。
   
   ②注意观察有无寒战、发热、尿路刺激症状及尿液颜色与尿量的变化和精神症状等，以排除新的感染与肾功能衰竭的表现。
   
   ③预防与治疗上呼吸道感染，去除全身感染病灶，如有保留导尿，注意尿道口的清洁。
   
   ④注意尿液培养的正确留取；在用抗菌药之前或停药5天后收集标本；留取清晨第一次尿液（在膀胱内停留6～8小时）；尿标本在收集前清洁会阴（不用消毒剂），留取中段尿，注意尿标本不受污染。

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老年病人的心理护理
　由于慢性病长期缠身，迁延难愈，给家庭成员带来不少麻烦，老年慢性病人常易出现焦虑、内疚、自责的心理，甚至消极悲观，自暴自弃，可出现绝望厌世心理，有时表现为抑郁少言，有时表现为暴躁、怒气冲冲，遇到一些琐碎小事就大发雷霆。对于这种心理变化，家属应给予谅解，要热情关心，耐心引导，帮助病人树立战胜顽疾的信心。对于病人的粗暴无礼，要给予深切的理解，切勿感情用事与病人争吵，伤害病人的自尊心，要以深切的理解与真诚的善心去感化病人。要与病人促膝谈心，帮助他们正视现实，鼓励他们振作精神。要帮助他们消除顾虑及其他有害的心理因素，用同样疾患的病人与疾病作顽强斗争的生动事例开导启发病人，增强病人的心理承受能力，能充分调动病人的积极因素，主动配合治疗。

　　丰富病人的生活内容，对于慢性病人在病情允许情况下应适当安排文娱生活、体育活动。有趣味的活动有助于克服消极情绪的滋长，驱散病人心头的忧郁与烦闷。单调、乏味的生活，会增加病人的寂寞感，加重焦虑与烦躁。

　　慢性病的治疗，“三分靠药，七分靠护理”。慢性病人由于治病心切，往往盲目求医问药，私自乱用药物，常可因而产生严重后果。所以要遵守医嘱，在正规的医院里就诊，不要道听途说，胡乱用秘方，验方，不要去游医处乱投医。心理效应可以影响药物疗效，要让病人相信医师，相信所用的药物，良好的心理效应可以提高药物的疗效。不要与医师唱“反调”，贬低现用药治疗价值，盲目介绍病人去用其他药物与其他治疗方法。