脑卒中偏瘫患者的康复

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脑卒中偏瘫患者的康复
北京大学人民医院神经内科  张建民 马莹

概述：
   过去认为康复是“后疗法”，即针对原发疾病经过临床治疗后遗留的障碍，这种看法在康复领域统治了相当长的时间，经过康复工作者的不断实践，逐步认识到康复实际上从疾病发生之时就开始了，康复必须与治疗同时进行。急性期或早期康复可以增加偏瘫肢体功能的康复，使患者可以尽快的回归家庭和社会。此外早期康复可杜绝或减轻废用综合征的发生，如压疮、肌肉萎缩、关节疼痛、关节挛缩、肢体功能障碍等。偏瘫的治疗要根据患者的具体情况进行设计，训练方案科学合理是获得良好疗效的重要保证。康复目的是为了促进偏瘫侧肢体运动功能的恢复，预防及治疗废用综合征和并发症。治疗中应尽量避免异常运动模式，促进正常运动模式的恢复，调动患者积极性，给予患者心理支持，提高患者日常生活能力等。
康复的种类：
康复仪器、器械训练、运动疗法、吞咽困难的训练、失语症的康复等等。
仪器康复：
  脑循环功能治疗
          增加局部脑血流量，改善微循环及血流变性，降低血液粘稠度，扩张微血管，加快血流速度，从而使脑部血流畅通，改善缺血缺氧治疗眩晕。
每天一次，每次30分钟，10次为一个疗程。
  四肢血液循环泵治疗：
          促进四肢静脉血液回流，减轻或缓解肢体肿胀，预防深静脉血栓形成。血液循环泵一次循环过程包括：一个加压周期+一个减压周期。
每天2～3次，每次20分钟可达到治疗目的。偏瘫患者由于患侧的肌肉泵功能障碍，常引起患侧肢体的肿胀，肌肉和神经的营养受阻，影响恢复严重者可发生肩手综合征等并发症，阻碍肢体功能康复。临床实践经四肢血液循环泵治疗的患者，肌肉泵功能障碍改善，促进血液回流大大减轻或不发生患侧肢体肿胀的情况，缩短病程、加快了肢体功能的恢复。
          主要治疗范围：淋巴水肿、瘫痪肢体回流障碍所引起的肢体肿胀、卧床病人血液回流减慢、肢体肿胀、预防下肢深静脉血栓形成。
  多功能神经——肌肉治疗：
          采用仿人体肌纤维动作电位波形，通过电极作用于人体表皮肌肉、神经运动点、病灶、穴位等部位，增强局部血液淋巴等微循环，达到消炎、止痛的目的。通过被动的功能训练，增加肌肉张力，治疗肌肉萎缩，同时恢复部分失神经功能。除对周围神经损伤有康复作用外，还可将周围神经接受的电信号，沿感觉神经上传至中枢系统，改善脑血液的循环。
          主要适应症：肌肉麻痹、肌肉萎缩、痉挛、瘫痪等症状，具有局部消炎、止痛，增加肌肉张力，恢复神经功能的作用。可治疗多发性神经炎、颈椎病、肩周炎、关节炎、坐骨神经痛、椎间盘突出、腰肌劳损、废用性肌萎缩、骨质增生、胃下垂、迟缓性便秘等。
          每天治疗1～2次，每次20分钟。10次一个疗程。
运动疗法：
    上肢的康复训练：
     1、双手上举训练：
       患者双手叉握，患侧拇指在上，掌心相对；取仰卧位或坐位，
健手带动患手上举过头。
作用：①恢复肩胛带、肩、肘、手各关节的解剖关系；
      ②缓解肩痛及上肢水肿；
      ③诱发上肢的运动功能。
    2、上提肩胛骨训练：
       患者取坐位，上臂自然下垂，用力向上耸肩并保持2～3秒，然后放松。
    3、上肢负重训练：
       患者取坐位，肩关节轻度外展、外旋、肘伸展，手指伸展支撑于健侧。将重心逐渐移向患侧，维持数妙再恢复原位。重复进行训练。
       注意：①初期需治疗者协助伸肘；
             ②中期可向长轴方向加压；
             ③后期可进行肘关节的屈伸运动，以促进肘关节的运
动控制能力。
    4、治疗球训练：
       患者取坐位，治疗者立于患者的患侧予以保护和辅助；患者
双手交叉放在球上，将球向前、后、左、右推动；当患侧上
肢有独立活动能力后，可单用患肢推球。
作用：诱发、促进上肢的主动运动。
    5、上肢屈肌痉挛的抑制：
       患肢屈肌协同运动阶段时，屈肌痉挛明显，治疗者一手握住
患者前臂，另一手握住上臂，缓慢柔和地将患肢的肘伸直，
使患肢处于伸展状态，然后，一手控制患肢使肩关节外展、
外旋、腕背屈、手指伸展，持续数妙，另一手轻拍或快擦上
臂伸肌，刺激伸肘。
    6、手指与腕关节痉挛的抑制：
       治疗者一手握住患手四指，另一手握住患手拇指，并将五指
及腕关节均置于伸展位。
    7、活动伸展的上肢：
       目的：诱发、促进上肢的主动运动
       患者取仰卧位，肘伸展，治疗者辅助患肢上举、外展、内收
或旋转上肢，活动范围由小到大，随着主动性的增加，减少
辅助量。
    8、肘屈伸控制训练：
       目的：自主屈伸肘关节
       患者取仰卧位，肩屈曲，嘱患者用患手够位于前方的治疗者，
在回够自己的对侧肩，并多次重复此动作。在肘屈伸能力提
高后，嘱患者在任意角度停住并保持数妙，目的训练上肢的
空间控制能力。
9、前臂运动训练：
前臂的运动为旋前、旋后，对前臂进行关节松动及相应关节
活动后，在患者有一定自主运动的前提下，可进一步诱导较强前部的运动性。如翻转扑克牌、翻书训练。
10、手的抓握与松开训练：
       前提：患手已能活动且出现分离运动后，才能练习手的抓握
及控制能力。
       过早训练此动作可加重手指的集团屈曲，应特别注意。
       抓握的器具应选择直径较大的杯子、球开始，再慢慢过度到
铅笔、火柴等。
       练习抓握的同时，注意练习抓握后的松开训练。
下肢的康复训练：
    1、诱发髋关节内收：
       适用于偏瘫早期
       患者取仰卧位，双髋、膝关节于屈曲位时，增加健侧内收运
动的阻力，诱发髋关节内收。
    2、髋关节内收、外展的控制训练：
       目的：促进髋关节内收、外展运动，提高控制能力。
       患者取仰卧位，双膝屈曲，健侧下肢保持中立位，患侧下肢
        在内收外展时保持不同的角度，进行髋关节内收、外展的控
制训练。
    3、髋关节伸展的控制训练（搭桥运动）:
       目的：促进髋关节的伸展，对下部躯干及骨盆的控制有良好
的作用。
患者取仰卧位，屈双膝，双脚撑于床面，嘱患者抬起臀部并
保持骨盆呈水平位，治疗者站在患者的患侧，一手把住患者
的膝关节，另一手刺激臀部，促进患侧髋关节伸展。当患者
能独立完成后，可改为患侧下肢独立支撑。当患肢独立完成
后，可将健侧下肢搭在患肢上，增加重量，增加难度。
    4、下肢屈曲、伸展的控制训练：
       目的：训练下肢的控制能力。
       患者取仰卧位，治疗者站在患侧。治疗者一手控制患足，保
持足背屈、外旋，另一手控制膝部。嘱患者主动屈曲并缓慢
伸展膝关节。刚开始时患者自己难以完成，治疗者给与一定
力量的协助。下肢屈伸的范围、角度从小到大。
    5、膝屈曲训练：
       患者取俯卧位，治疗者站在患侧。治疗者一手握住患者踝部
辅助屈膝，另一手压住患者臀部防止代偿，做屈膝练习。
    6、踝背屈训练：
      患者取仰卧位，治疗者站在患侧。患脚支撑在床上，治疗者用
一只手固定踝关节，另一只手协助患者踝关节做背屈、外翻。
    7、屈髋、屈膝训练：
       患者仰卧位，治疗者站在患侧。治疗者一手托住患足，患者
屈膝并将患肢放到床下。在髋伸展的状态下，由治疗者协助
患者将患脚抬至床面。
    8、伸髋、屈膝、踝背屈训练：
       患者仰卧位，治疗者站在患侧。患腿屈膝垂于床边，伸髋。
治疗者托住患足使其处于背屈位，并向头侧运动。协助患者
在伸髋状态下继续屈膝和踝背屈训练。
    9、利用内翻矫正板站立：
       患者立位。将患脚侧向踩于楔型板上。依靠重力改变踝关节
活动范围和内翻倾向。
口腔运作治疗：
        是一项与国际接轨引进的一对一康复治疗，适用于失语和吞咽障碍病人，临床应用效果显著，并受到患者和家属的一致赞同，也是我科康复特色之一。