外科病人术后疼痛的评估与护理

那一片青禾

作者：张向红　王金娥

    【关键词】  术后疼痛；评估；护理

    【摘要】  疼痛是手术病人常见的症状，如何有效地治疗和控制术后疼痛，它将直接影响疾病的发生、发展和转归。首先对疼痛要有正确的评估：（1）口述分级评分法（VAS）；（2）视觉模拟评分方法（VRS）；（3）疼痛时间的评估。护理中要改变对疼痛的观念，消除影响疼痛控制的因素，如害怕药物成瘾及药物副作用，对疼痛评估不重视、不准确、不及时等。做到积极、有效的用药镇痛及各种辅助治疗，做好心理护理，术前术后的健康宣教工作，使病人在良好的心理状态下有效的减轻疼痛。   
    疼痛是手术病人常见的症状，受心理状态和其他因素的制约，直接影响疾病的发生、发展和转归。近年来，镇痛泵的使用较广泛，但由于缺乏对疼痛程度的正确评估，有时会延长止痛药物泵入的时间。

　　1  疼痛的评估

　　疼痛的评估就是基于对疼痛本质的相信，使用可靠方法并了解一些有关疼痛的问题，对病人的疼痛做出定量或定性的评估。

　　1.1  影响正确评估的因素

　　1.1.1  病人因素  一般来说，年长者较年幼者更能耐受疼痛，性格外向者对疼痛的主诉会更多一些；文化程度高的病人通常能更清楚地表达疼痛的程度。手术种类、病人的情绪以及病人过去的经历等对疼痛的评估均会产生影响。

　　1.1.2  护士因素  在很多医院，对疼痛的评估没有成为护理工作常规，只在病人提出疼痛或要求镇痛时才被动地予以处理。这样就会导致病人主诉和护士评估不一致。

　　1.2  疼痛程度评估

　　1.2.1  口述分级评分法（VRS）［1］  病人描述自身疼痛的状态，一般将疼痛分为四级：无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，每级相差1分，分别记为0～3分，分值越高，说明疼痛越剧烈，此法比较简单，病人容易理解，但不够精确。临床上对外科术后病人口述疼痛程度分级：无痛，病人咳嗽时，切口无痛；轻度疼痛，轻度可忍受的疼痛，病人能正常生活，睡眠基本不受干扰，咳嗽时感到切口轻度疼痛，但仍能有效地咳嗽；中度疼痛，中度持续疼痛，睡眠受干扰，需用镇痛药，不敢咳嗽，怕振动引起切口疼痛；重度疼痛，持续剧烈疼痛，睡眠受到严重干扰，需用镇痛药物治疗。

　　1.2.2  视觉模拟评分法（VAS）［1］  在纸上划一条长度为10cm直线，两端分别标为“0”和“10”，“0”代表无痛，“10”代表最剧烈的疼痛，让病人根据自己所感受到的疼痛程度，在直线上标出相应的位置，然后用直尺量出起点到记号点的距离长度（以cm表示），即为评分值。评分值越高，表示疼痛程度越重。此法是临床上最常用的评估疼痛程度的方法，易于理解和使用，结果较为敏感和可靠。

　　1.2.3  监测病人的变化  监测病人生命体征、呼吸方式、局部肌肉的紧张度、掌心出汗等可间接了解疼痛的程度。

　　1.3  疼痛时间评估

　　1.3.1  与手术时间有关  手术时间短，组织创伤小，病人忍受紧张、饥饿的刺激小，疼痛持续时间短。如急性阑尾炎手术时间在1h以内，术后仅出现轻度疼痛或未出现疼痛，疼痛持续时间在10天以内。手术时间延长至3h的病人，术后病人主诉出现中度及以上疼痛，疼痛持续时间有时可达3天。

　　1.3.2  与手术大小有关  手术大，组织创伤大，疼痛持续时间长。如胃肠道手术、急腹症、坏死性胰腺炎病人主诉疼痛持续时间达3天以上。

　　1.3.3  与病人个体差异有关  同种大小手术，手术所用时间相同，病人主诉疼痛持续时间不同。

　　2  疼痛的护理

　　2.1  消除影响疼痛控制的因素

　　2.1.1  害怕药物成瘾  麻醉药是术后止痛药的主要药物，害怕对麻醉药的成瘾是直接影响有效疼痛控制的主要障碍。在临床实践中，一些护士混淆了麻醉药的成瘾性、耐药性和依赖性的概念，把临床上因病人疼痛加剧需要增加药物用量或者因疼痛需继续用止痛药的病人当作成瘾，从而害怕继续给病人用药，尽量拖延或不给药，阻碍了有效的疼痛控制。

　　2.1.2  疼痛评估不重视、不准确、不及时  （1）疼痛评估缺乏常规性。护士会常规地监测术后病人的生命体征，但对术后疼痛评估缺乏常规性，未引起护理工作者的重视。（2）疼痛评估方法不正确。护士不能客观正确地使用上述各种疼痛评估方法。

　　2.1.3  害怕药物副作用  病人害怕麻醉药引起不良反应，如延缓伤口愈合及术后恢复减慢是病人拒绝用药的一个原因。医务人员害怕麻醉药，尤其是吗啡引起的呼吸抑制。

　　2.1.4  医疗体制对控制疼痛的制约和限制  医院护士缺编，工作量大，对疼痛没有专业人员负责，使得病人不愿过多地麻烦护士，医院不能实施对每个病人的疼痛进行持续性评估。

　　2.2  护理对策

　　2.2.1  改变对疼痛的观念  1986年疼痛研究国际协会（IASP）曾对疼痛定义为：现存或潜在的组织受损有关所产生的不愉快感觉和情绪之体验［2］。疼痛是病人的主观感觉，要改变过去认为“手术后疼痛是正常的，病人应忍耐疼痛，不该抱怨”的陈旧观念，并真正地落实在实践中。免于疼痛是病人的权利，病人应报告疼痛，医务人员应询问病人、评估疼痛并给予治疗。

　　2.2.2  更新对麻醉镇痛药的认识  害怕成瘾是有效止痛的主要障碍。用麻醉药止痛会使病人产生成瘾、依赖和耐药，但只有成瘾对机体有害，且住院病人极少发生，美国在一次调查中，有12000例用过麻醉药的住院病人中，仅有4例成瘾［3］。我院外科每个月做100多台手术，从没有发生过麻醉止痛药物成瘾现象。因此，不要将某些病人因疼痛而要求用麻醉药或者因疼痛加剧加大药物用量的病人当作成瘾，同时也要注意分析家属提供的有关病人成瘾史的资料。

　　2.2.3  提高护士评估技能  对术后病人疼痛程度的正确评估，是针对疼痛治疗和护理的基础。只有护士掌握正确的疼痛评估技能，才能准确地评估病人的疼痛并及时给病人止痛。各医院应提高对病人疼痛治疗与护理的认识，将正确的疼痛评估技能作为护士日常培训的一部分，使培训正规化、制度化、经常化。

　　2.2.4  做好术前、术后病人的教育  对疼痛、止痛药的认识，疼痛评估的方法、早日活动、深呼吸、咳嗽的重要性及方法，进行术前宣教。通过对病人的教育，让病人对术后疼痛有了解以消除对疼痛的恐惧、焦虑、无助感，及时报告疼痛，及时止痛以利于早期活动，减少手术后并发症，促进早日康复，减少住院时间及费用。

　　2.2.5  重视各种疼痛治疗的应用  外科病人术后疼痛的治疗除了使用镇痛泵、肌注度冷丁和肛塞止痛栓等常规的治疗方法外，也应注重其他疼痛辅助治疗方法的应用。如（1）分散或转移注意力：用视觉分散法，如看电视、读小说；听力分散法，如听音乐、听故事；触觉分散法，如轻轻按摩伤口周围的皮肤等。告知病人根据自己的性格和生活习惯选择适合个体的行为方法来减轻疼痛反应。（2）放松：慢节律呼吸是松弛训练中的一种，对减轻焦虑、帮助控制术后疼痛具有良好的效果。（3）皮肤刺激：给病人按摩，按摩主要通过物理刺激增加血液循环，舒筋活血来减轻疼痛，使病人舒适。（4）使病人保持正确的卧位：半卧位能够减轻腹部肌肉的张力，减轻腹部伤口的疼痛。

　　2.2.6  重视心理护理  情绪对病人的疼痛影响很大，可通过心理护理，及时了解病人的心理状况，减轻病人的心理负担，给病人以适当的同情和安慰。如（1）环境：保持安静、整洁，尽可能降低一切噪声；白天为防止光线照射，可用窗帘遮挡，夜晚尽可能关灯，根据气温、病情调节病人室内的温度，创造一个舒适的环境，使病人安心休养。（2）建立良好的护患关系：关心、体贴病人，待其热情、和蔼，尊重其人格，耐心听取病人主诉，理解病人对疼痛的反应，如哭泣、呻吟等。有的放失地解除病人的困扰，如介绍环境、病友、主管医生与主管护士、疾病知识和治疗效果等，使其情绪稳定，坚定信心，消除引起疼痛的心理因素，减轻紧张与焦虑，使病人心理、生理处于最佳状态。（3）创造良好的氛围：请性格开朗、乐观的病人在病室中与其他病人交流，谈彼此的手术感受和经验，相互鼓励，相互照顾，消除对手术种种疑虑，建立友情，还要争取家属的配合，以提高病人的痛阈。

　　2.2.7  实施对每个病人的疼痛进行持续性评估和及时治疗  从病人入院开始，就对病人的疾病和相关情况进行了解，对病人术后的疼痛进行预评估，制订疼痛治疗和护理初步方案。根据病人术后的情况对疼痛再次进行评估，制订并实施疼痛治疗和护理方案。以后，再根据病人疼痛的变化情况，适时调整疼痛的治疗和护理方案。

　　随着整体护理的逐步实施和完善，护士在外科病人术后疼痛的控制中起着越来越重要的作用。掌握正确的评估方法，实施有效的止痛措施和护理有着重要的意义。

　　【参考文献】

　　1  李武平.外科护理.北京：人民卫生出版社，2003，7.

　　2  陈伟鹏.临床症状护理.北京：科学技术文献出版社，1999，28.

　　3  耿莉华.外科手术后病人疼痛控制进展.实用护理杂志，1999，15（9）：11.

　　作者单位： 438300 湖北麻城，麻城市人民医院外二科

　　(编辑：田  雨)