急性肠梗阻

乐乐

肠管内容物通过障碍称为肠梗阻，病程短、发病急的肠梗阻称为急性肠 梗阻。临床以上腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气四大症状为特征，具有病 因复杂，病情多变，发展迅速等特点。
　　根据本病的临床表现，肠梗阻属中医的“关格”、“肠结”范畴，中医 认为大小肠为传化之腑，可饮食情化，吸取精华，排出糟粕，肠管的生理功 能是泻而不藏，实而不满，以通降下行为顺，滞塞不通为逆。凡饮食不节、 劳累过度、寒凝，热郁、湿阻、血瘀、气滞、食积、虫聚、石堵、燥屎等均 可使肠腑气血阻滞通降失常，清浊不分，积于肠内则发为肠梗阻。肠道梗阻 不通则痛，肠腑闭阻、气逆则呕，通降失常、肠内积聚气体和液体则胀，气 机既闭，传异失司则大便矢气闭结不通，重则可伤及气血阴阳，甚则亡阴、 亡阳。
　　本病是外科常见急腹症，可发生于任何年龄。西医认为肠内容物在肠脏 运行时受到机械性阻塞或支配肠管的内脏神经功能或肠管血运障碍，都可发 生肠梗阻。引起肠梗阻的原因及梗阻的类型很多，临床上按梗阻的机理分为：
（1）机械性肠硬阻，（2）动力性肠梗阻，（3）血运性肠梗阻，按肠壁血运 有无障碍分为：（1）单纯性肠梗阻；（2）绞窄性肠梗阻；按梗阻的部位分 为：（1）高位小肠梗阻，（2）低位小肠梗阻，（3）结肠梗阻；按梗阻的程 度分为：（1）完全性肠梗阻，（2）不完全性肠梗阻；按梗阻的病程分为：
（1）急性肠梗阻，（2）慢性肠梗阻。其中以机械性因素造成者较多，如肠
腔堵塞（巨大胆石、蛔虫团、粪块），各种因素致肠脏闭塞或肠壁炎症性狭 窄、邻近肿块或纤维束带压迫等。非机械性因素所致的主要是由于支配肠管 的内脏神经失调而影响肠壁肌肉的动力，致肠内容物不能向远端运送，常见 于急性弥漫腹膜炎、腹部大手术后、腹膜后大血肿等患者。
[治疗]
（一）中医辨证治疗 本病病位在大小肠，多属阳明腑实证。从本病的痛、胀、吐、闭四大特
征分析，以闭为主要矛盾，故治以疏通肠道最为重要，一旦便通气畅，则痛、
吐、胀诸症便自然缓解。故治当以通里攻下为基本法则，并依据寒热、血瘀、 虫积、食滞、燥结等情况选用温下、寒下、化瘀、驱虫、消食、润燥或攻补 兼施等法。
用药途径根据病情特点而定，如腹胀、呕吐不重，可予中药口服；如胀、
吐明显，有停留胃管者，可抽空胃液后胃管注入药物。至于中药保留灌肠， 适应范围较广，具有用药直接、起效快的优点。
1.分型治疗。
（1）气滞型。 主证：腹痛时痛时止，痛无定处，腹稍膨胀，时见肠型，腹软，无腹膜
刺激怔，伴胸闷恶心呕吐，大便秘结，或间有排气。舌淡红，苔薄白，脉弦。 治则：通里攻下，行气止痛。
（2）瘀结型。 主证：腹痛较剧烈，痛有定处，腹部中度膨隆，可见肠型，伴胸问呃呕，
无排便排气，舌暗红，有瘀斑，脉涩。 治则：通里攻下，行气活血。
（3）疽结型。 主证：腹痛剧烈，持续，胀满，全腹压痛拒按，腹肌紧张，呕吐，无大
便矢气或自肛门排出血性液体，发热。舌苔黄腻，脉沉细而数。 治则：手术为主。
2.中成药及验方：
（1）甘遂末 0.6 克（小儿酌减）。口服或抽空胃内容物后从胃管内注入，
每 4 小时 1 次，3 次为 1 疗程。主要用于蛔虫性肠梗阻和粘连性肠梗阻。
　　（2）番泻叶 15～30 克（儿童酌减），服法一般力开水焗服。用水煎时， 水开后入药，用水 100～200 毫升，不宜过多，一沸即起，不宜久煎。主要用 于粘连性肠梗阻和蛔虫性肠梗阻。
（3）巴豆散：巴豆去外壳内皮，研成细末，加乳糖适量混匀，装入胶囊，
每囊含纯巴豆粉 40 毫克，每次服 2 个胶囊儿童体弱者减半），一般服后 2～
4 小时内可大便 4～6 次。3～5 小时后根据效果反应确定是否再用。如泻下过 度，可用黄连 9 克，煎汤冷服，或饮用凉绿豆稀饭一碗即可解毒。
（4）三物备急丸：生大黄、生巴豆（去皮膜）、干姜各等分，研细末，
装入胶囊囊，每囊含生药 300 毫克，每次口服 2～3 粒。以上二方为温中通下 法，适用于肠梗阻属肠腑寒凝者，症见发病急骤、腹痛剧烈、脘腹怕冷，面 色青晦舌质淡、苔薄白，脉沉紧或沉迟。
（5）生豆油、生菜子油或石腊油：成人用 200～300 毫升，加温至 20℃，
抽空胃液后由胃管注入，夹管 1 小时。适用于体虚便结、粘连性肠梗阻、蛔 虫性肠梗阻患者及小儿早期肠套叠等。
　　（6）大黄莱菔子汤：大黄、木香各 9 克，炒菜菔子 12 克，加水 300 毫 升，先煎炒莱菔子 15 分钟，再放入木香、大黄煎 10 分钟，取药液 100 毫升，
分 2 次服下（或从胃管注入），2 次间隔 6～8 小时，每天 1 剂，重者每天 2 剂，一般服 3～5 剂即愈，本方适应证是单纯性肠梗阻，手术后肠麻痹、老年 粪便阻塞等。绞窄性肠梗阻、或有绞窄趋势者禁用。
　　（7）大麻叶注射液：200％大麻叶注射液 10 毫升加入于等渗葡萄糖或等 渗盐水 20 毫升内静脉缓注，每 3～4 小时重复 1 次，至达疗效为止，但每日 不超过 100 毫升，儿童减半，梗阻解除后再继续用药 1 天以巩固疗效。

3.灌肠疗法。

　　六腑以通为用，本病的治疗根本在于解决腑实证。灌肠方法简单、实用， 灌肠后多干 1～2 小时内有肛门排气、排便，腑气通畅，诸症亦随之缓解，实 为一主动疗法。
　　一般可用大承气汤加莱菔子、大腹皮等药，煎成 200 毫升左右，待温， 插肛管深约离肛门 25 厘米。药液经低压灌肠后有的很快有排便排气，症状减 轻，迟者 1～2 小时后多能生效。对首次灌肠未效者，2 小时后可重复 1～2 次。
4.中药外治法。
　　吴茱萸 30 克、莱菔子 30 克、大腹皮 15 克，炒热闹纱布包扎外敷腹部， 或逆时针方向推按。每次 15～30 分钟，每天 2～3 次，用于治疗粘连性肠梗 阻，可起到行气通腑，消胀止痛的作用。
5.其他疗法。
　　（1）颠簸疗法：病人取膝时位，使上下肢距离加大，充分暴露腰部，施 术者空跨于病人之上或站于病人一侧，让病人放松腹机，术者双手轻置于病 人腹部两侧，由上而下或左右震荡，震度由小渐大，以病人能忍受力度，每 次可进行 15～10 分钟、根据情况反复使用，并可配合逆时针方向（向下→左 下→左上→右上）的惟拿手法，重复数次或直至复位。适用于早期小肠扭转 患者。
（2）嵌顿疝回纳法：先给镇静剂或解痉止痛剂，病员平卧，臀部垫高，
局部热敷，然后针刺太冲穴（患侧），或加刺三阴交穴，配合手法回纳。具 体复位操作是右手抓握疝底或疝体，持续均匀缓慢加压，左手按摩外环疝颈 部，并把外环处反折上来的疝体推平。二手配合操作，切忌单纯挤压。疝回 纳后，需严密观察 1 天，判断是否完全解除肠梗阻症状。适用于早期嵌顿性 外疝，局部无明显压痛，组织弹性好，无剧烈呕吐，一般情况良好者。
（3）空气灌肠疗法：为目前治疗小儿回盲部肠套迭的首选疗法。一般在
空气灌肠复位前 30 分钟，注射镇静解痉剂，（即复方氯丙嗪 1～2 毫克/kg/ 次和硫酸阿托品 0.01 毫克/kg/次），病儿安静后将气囊肛管（Foley 氏管） 插入宜肠内，气囊充气（一般为 40 毫升）堵注肛门，将气囊肛管与空气灌肠 复位器相接。注气前在 X 线透视下检查隔下有无游离气体及肠管内气体分布 情况，然后缓缓注气，压力从 7.9kpa 开始，逐渐增高，一般下超过 12～
13.33kpa，且忌注气过快过猛，以免发生肠穿孔。结肠注气后即见到气体送
到套迭头部，呈现环形、钳形、半月形等肿物阴影，并进行推移。肿块阴影 移动有快有慢，一般肿物阴影到脾曲、肝曲时移动较慢，到盲肠后往往停止 移动，持续加压片刻或数分钟，肿物阴影逐渐缩小，直至完全消失，同时见 大量气体进入小肠内，说明套迭已复位。判定肠套迭夏位的特征是，①透视 下肿物阴影消失；②拔出气囊肛管后排出大量气体和果酱样血便或黄色粪 便；③病儿停止哭闹，安静入睡；④腹部触诊肿块消失；⑤口服活性碳 0.5～
l 克，一般 6～8 小时后排出粪便带有黑色碳剂。
6.针灸疗法。 一般选足三里、上、下巨虚。呕吐明显者加针内关，疼痛较剧者加针中
胱。每次加电强刺激半小时，可反复应用。针灸疗法镇痛作用明显，还有协 调胃肠蠕动，有助排气排便的作用。
7.中转手术指怔：
①24 小时内，攻下 2～4 次无效；②腹痛、腹胀加重，肠鸣音逐渐减弱

或消失；③脉搏加快，血压下降；④出现较重腹膜刺激征。

（二）西医治疗
1.一般治疗。 胃肠减压既可减轻胃肠膨胀，有利于改善肠壁充血，恢复肠管蠕动和吸
收功能，又可通过胃管注入中药，避免服药引起的呕吐。对腹胀痛、呕吐明
显者较为适用。根据病情需要补充水及电解质、营养、维持酸碱平衡，酌情 用抗生素以预防感染。
2.手术治疗。
　　非手术疗法适用于气滞型肠梗阻或各类型单纯性肠梗阻；对瘀结型肠梗 阻应在严密观察下进行非手术治疗。如病情不见好转，应及时中转手术治疗， 对疽结型肠梗阻以立即手术为宜，包括绞窄性肠梗阻、绞窄性腹外疝、先天 性畸形、肿瘤以及非手术治疗屡功不克的患者均应尽快进行手术。
手术治疗方式因不同病因的梗阻而异。一般应行膨胀肠管的彻底减压，
并去除局部病变因素，如松解粘连、肠扭转复位或因纳套迭的肠管、切除坏 死肠管或肿瘤等。

caihezhuo

论述的好全面！