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标题:
危重病情判断及急诊科工作方法
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作者:
pmyljt
时间:
2008-12-12 22:40:54
标题:
危重病情判断及急诊科工作方法
危重病情判断及急诊科工作方法
【休克】
休克是常见危重急症,急诊科医师应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍,表现为组织缺氧,如四肢厥冷,冷汗,指压痕,呼吸急促,心率加快,少尿,血压下降,脉压差缩小,早期血压可正常,甚至升高。发现愈早,预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗,绝不应局限于提高血压,如宫外孕所致的失血性休克,不去积极寻找病因,只瞒目用缩血管药升血压,会导致可悲的结局。对此笔者将另文介绍。
【抽搐】
抽搐亦是一个危重急症,本人感到,抽搐如不能控制,病人几乎均死亡。抽搐的病因很多,应积极寻找病因,对症治疗,而不宜瞒目用镇静药,如低血糖。常见的病因有脑血管病、肺心病、癫痫、颅内感染 、 尿毒症、中暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅内压高、药物(氯丙嗪、三环类抗抑郁药),中暑等。在炎热的夏季,如有高热、昏迷、抽搐病人,多考虑中暑为好,特别有超高热的病人。
【腹胀】
腹胀是一个不令人注意的症状,通俗地说有"气胀"和"水胀"。前者是胃肠功能衰竭,,为肠麻痹,叩诊呈鼓音,或称假性肠梗阻,是多脏器功能衰竭的一部分,有严重的基础病,或伴有呼吸或循环功能衰竭,如伴随腹胀,则应考虑胃肠功能衰竭,是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症,应及早识别和处理;后者是腹腔积液,有移动性浊音,常见于坏死性胰腺炎, 宫外孕,腹膜炎(原发性,继发性,多浆膜炎)等。坏死性胰腺炎可两者并存。腹胀可以是急诊第一主诉,亦可在抢救过程中发生,应注意观察。
【脑干征兆】
作为神经科专业医师,对此类症状可能是很快能意识到其严重性,但作为急诊科医师、或低年资医师往往易忽视。眩晕是常见急症,老年病人多数是椎基底动脉供血不足,而预后绝大多数是好的;但少数可能是椎基底动脉闭塞,即脑干或小脑梗塞,要致命的,可引起呼吸骤停。所以对眩晕病人,除注意交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征(眼震,麻痹)以外,还应注意球麻痹症状,如咳痰不畅、 饮水发呛等。
【血液病危象】
据笔者体会:①HB <30g/L,易引起急性左心衰竭;②WBC<1.0×109/L,易发生败血症;WBC
>100.0×109/L,如见于急性白血病,易发生颅内出血;③PLT<10.0×109/L,易发生严重出血,特别是伴有黏膜出血,如鼻出血,口腔、眼结膜出血,病情更为严重,易发生脑出血;④皮肤出血倾向,应熟悉出血点(<2mm),紫癜(2-5mm),瘀斑(>5mm)的基本概念,因为前两者表示血管与血小板疾患,而后者是凝血机制障碍,后者可分为先天性与后天性,先天性凝血机制障碍多为血友病,而后天性多为肝病或DIC,如发热伴瘀斑多为DIC,病情危重,应考虑败血症,特别应警惕流行性脑脊髓膜炎或金葡萄败血症,但前者发病急骤,发热后立即出现,而后者往往发热后几天出现,不应误诊为药物过敏或血小板减少症。
【烦躁不安与呻吟不息】
烦躁不安应理解为一种意识障碍,呻吟不息是病痛超过其耐受能力,是病情笃重的表现,一定要认真对待,详细检查,一般应请上级意识复查,如此类病人突然变为安静无声,是临终表现,可能是极度衰弱,无力呻吟。对烦躁不安病人必须主管医师亲自查看,应检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等,不要冒然使用安定,经详细检查无明显原因,当然不得不用安定对症治疗,否则无法进行治疗,但需严密观察病情。笔者遇到1例病人,第一次来诊因极度烦躁不安,用镇静剂后,经一般处理,病人安静,经做CT检查初步诊断脑梗塞;但第二次以同样躁动不安来诊,用镇静剂后病人死亡。的确,急诊科医师有相当难度,躁动病人虑见不鲜,诊断不明,病房不收,所以急诊科医师一定要熟练掌握镇静剂使用。
【序贯性脏器功能衰竭】
临床上常见高龄(>80岁)病人,初来诊时病情并不严重,但逐步进展,最后死亡。如初诊时可能仅是肺部感染,但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭,接踵而来,其原因是老年病人有多器官功能障碍,一旦有诱发因素,则全面崩溃。急诊科医师一定要熟悉老年病人的特点,特别目前在较大医院,包括各地、县级中心医院,大量晚期病人滞留于急诊科,对这些病人作出预后判断尤为重要。高龄病人发生肺部感染常合并心力衰竭,应加注意,如突然出现满肺干湿性罗音、咳白色泡沫痰,应想到合并心力衰竭。
【其他】
其他如紫绀,意味着严重缺氧;有肢端青紫的病人,更为严重笔者曾遇到4-5例几乎全部死亡,可能是DIC,有待今后不断积累和总结。
作者:
pmyljt
时间:
2008-12-12 22:41:59
标题:
急诊科工作方法
急诊科工作方法
本段的基本思路是受美国急诊医学专家来我校讲学的启发,结合实际工作提出如几点。本题同样引起非急诊科医师的兴趣,包括基层门诊部及病房值班医师,所以亦可称处理急症病人的原则。
【生命指征】
对急症病人首先是掌握生命指征,因为突发的急症病情是不稳定的,可能是致命性的,确定诊断固然重要,但往往在未确诊前,生命指征已有变化,所以应先救命后治病,一边稳定生命指征,一边确定诊断。我科曾有1例宫外孕,来诊5个小时,呻吟不息、烦躁不安,怀疑肠梗阻到放射科立位拍片,结果病人猝死,而整个过程未严密观察生命体征。这是一例失血性疾病,从发病到死亡,有一个失血过程,必然有生命体征的变化,血压下降、心率增快,如严密观察,必能及早发现。国外有的急诊专家认为,对急诊病人的最初三件事是判断病情、脱衣服及检查生命体征。急诊科医师应把掌握生命指征放在首位
【自重到轻的思路】
对急诊病人的每个主诉,要以自重到轻的思路,亦就是先排除致命性疾病。如腹痛,先排除宫外孕及其他血管、脏器破裂的疾病,坏死性胰腺炎,胃穿孔,化脓性胆管炎等;如胸痛,应先考虑心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道裂孔疝等。
【反复查看】
急诊工作中存在医师与病人两方面的问题,医师是病人多、任务重,没有时间精雕细刻,开始可能只有一个大体概念;病人方面起病急,情绪紧张,不能详尽、仔细地叙述病史,对意识不清的病人,每个家属叙述亦不尽相同,所以必须反复查看,特别对诊断不清的病人。我科遇到1例四肢瘫痪病人,在亲友中还有相当年资的医务人员,开始考虑格林-巴利综合症。经反复问病史,有颈部用力按摩史,在按摩时曾"咔嚓"响声,经做MRI检查,确诊颈椎脱位。
【实事求是与详尽全面】
首次诊断既要事实求是,又要详尽全面。能确诊的疾病尽量写出诊断,但诊断不清问题可写待查,以示后人继续确定诊断。老年病人应对各器官功能作出尽量详细诊断,因为后人可能人云亦云,参照前人处理。诊断中应有正反双重诊断,应有确诊的证据和反面否定的证据。
【全面考虑病情】
目前普遍缺点在于只考虑当前诊断,如脑梗塞,只写叙述脑梗塞的发病过程,不叙述基础疾病,如高血压病、糖尿病和冠心病等,应注意同时并存的问题,如高血压、高血糖等,还应注意病情发展,如脑水肿、肺部感染,心、肝、肾、消化等并发症。所以任何一个病人应包括基础病、并存病及并发症,如脑梗塞,在病程的3-4天是脑水肿的高峰,如不事先交代,待到脑水肿高峰,发生昏迷,家属就会说,我们是走来的,你们愈治愈重。在大城市大医院的急诊科,高龄病人多,晚期病人多,而接诊时常以事论事,只问来急诊的病情,而不问基础病,及基础健康状况,笔者认为对老年或晚期病人必须要四问:①能不能走,对与卧床多年与平时能料理家务的两种病人,家属的态度与积极性有很大区别;②能不能吃,一个正常生活的老人,如突然不进食,则意味着病情严重;③有没有尿,如无尿,常见于入量不足、脱水、休克及心力衰竭;④有没有意识障碍,如发生意识障碍,说明病情危重。其他基础病更应详细询问,除病史以外,应做血、尿常规检查,只有这样全面的掌握病情,才能使我们治疗不致失误,包括处理上感病人,均应周密考虑。
【善于和相关科室联系】
一般病人,可以送申请单,看报告单即可;但危重疑难病人不能如此,必须亲自和相关科室讨论。对所有的辅助检查一定要结合病人病情考虑,不要只看报告单,不要认为报告单100%正确,事实上不少失误是因此而导致的。
对其他临床科室应相互尊重,特别是新建的急诊科,病房科室常会挑三检四,他们不理解急诊的难度,常以病房的环境和条件来要求急诊,我们应采取有则改之,无则加勉的态度,一只耳朵进,一只耳朵出,泰然处之,不要耿耿于怀。
【加强心理素质的培养】
急诊科医师除有高超的技术和良好的服务态度外,应有良好的心理素质,因为急诊科每天24小时开诊,要接触社会各阶层人员,其文化、思想、道德、宗教水平不一,应有阿庆嫂的应变能力,这种素质应在实际工作中培养,尤其是低年医师,目前心理学受到各方面重视的今天,同样要应用到我们工作中来。
【尊重病人的自主权与知情权】
对意识清醒、有交流能力的病人,一定要尊重其自主权,病人有选择检查和治疗的权利,特别对犹豫不决病人应给予尊重,应认为有选择能力的人,不要有厌烦情绪;
知情权就是指应交代病情,介绍可供选择的检查和治疗,说明其风险与利益,说明医师推荐的检查和治疗方案;
一定要纠正轻视解释工作的倾向,我国逐步走向法制化社会,群众的法制观念不断增强,我们一定要掌握相关的法律法规,并贯彻到临床工作中去。
在诊治过程中随时洞察病人及家属对诊治的反应,听取他们的要求和意见,不要等问题发生、矛盾激化后,再去解决。
【应建立值班须知】
应建立值班须知,特别是轮流值班的单位或部门,把一些应注意的问题用书面形式固定起来,并不断修改补充,其内容可包括管理、诊断、治疗及其他等。例如
1,凡辗转于各医院的急诊病人,应请上级医师复查。
2,凡转诊、特别是外地来诊病人,一定要索取转诊单,即使是简单的几个字,都应重视。
3,应掌握复苏与不复苏指征。
4,应制定除颤操作规程,特别应指出,用同步除颤时一定要连接除颤机本身导联线,不能用床旁固定监护仪代替,在同步除颤时,一定要等R波触发放电后再抬起电极板。
上述仅简单举例说明,可结合本单位制定。并可作为上岗培训教材。
作者:
pmyljt
时间:
2008-12-12 22:43:02
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危重指征
【意识障碍及精神症状】
意识障碍范围很广,包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重,而对轻度意识障碍及精神症状,常认识不足。但一旦发生意识障碍,则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍,如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性精神症状,亦应想到病情严重,我们遇到一例男性40余岁病人,发热,不愿留观,往外跑,经收住院确诊,克雷伯杆菌肺炎、败血病、肝脓疡,经治痊愈。此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。我们遇到一例发热老人,仅有清晨短时间精神异常,结果是败血病。所以凡躯体性疾病,引起意识或精神异常,及使症状轻微,亦是病情严重的表现。
【呼吸异常】
呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中,呼吸常不被重视,其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。在1984年12月及1985年1月,两个月中,在我院急诊室及内科病房,有5例病人以呼吸窘迫为临终表现,当时有的医师感到费解,因血气分析检查尚未普及。后来此类病人经检查血气,有的病人PaO2低到12mmol/L。在1985年组建专职急诊科人员后,我们就提出"呼吸窘迫的病人要死",应于重视。并提出,在过道留观的3种病人(昏迷、呼吸窘迫、休克),尽量按放在抢救室,有可能死亡。其实呼吸异常是最敏感的指征,因为全身肺毛细血管内皮细胞占居最大数量,与炎症反应过程中的许多炎症介质及细胞因子的反应最强。我们曾以全身性炎症反应综合症的4项条件(体温>38℃、呼吸>22次/分、脉搏>90次/分、 WBC>1.2×109/)对3组病人进行观察。①轻症组(上感、肠炎)30例;②危重症组(呼衰、心衰,均抢救成功)30例;③死亡组30例。其中符合4项标准的6例,全部在死亡组,呼吸异常31例为最高(1)(见下表)。
符合全身性炎症反应标准的病例数
体温 脉搏 呼吸 白细胞
轻症组 4 2 0 0
危重组 5 7 7 5
死亡组 12 19 24 6
合计 21 28 31 11
呼吸困难除从解剖及神经调节的角度来理解以外,更应从病理生理的角度来理解,如呼吸衰竭、ARDS、急性肺水肿等均可反应到呼吸异常,而这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。就次谈谈如下几点体会。
一,最危急的呼吸困难是喉头梗阻:①表现:吸气性呼吸困难,三凹征,失音;②病因:
喉炎、喉头水肿(过敏)、声带息肉、误咽;③处理:气管插管、环夹膜穿刺。我院附近某院
的精神病房中,一位病人中午吃馒头突然误咽,立即在环夹膜处插入5根输液排气针,转来我急
诊科,经抢救痊愈。
二,端坐呼吸的诊断与处理:常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸;最常见是心肺疾病约占90%;在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等,因为处理原则不同,而张力性气胸可在短时间内死亡,气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重,应每隔15-30分钟监护病人,数呼吸次数,气胸的主要体征是患侧呼吸音减低,如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音,即可诊断,而张力性气胸是浊鼓音,如鼓鳃后的叩击音(2)。有时不宜送放射科及B超室作特殊检查,应立即做胸腔穿刺排气,因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。最好事先作血气检查,或做床旁血氧饱和度监测,最近我科有一例严重气胸病人,经做血氧饱和度低于30%,立即排气,血氧饱和度即刻上升,如送放射科或B超室检查,势必发生呼吸心跳骤停。
三,易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病
(一)肺炎 肺炎合并呼吸困难表明病情危重。1996年我科有3例白肺来诊,全部是民工,均在24小时内死亡,其中1例做尸检为ARDS;1997年有1例白肺,经收住院抢救存活;糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染,因有毛细血管病变,易发生低氧血症;老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分,亦表明病情危重;中华医学会呼吸分会所制定的"重症肺炎标准":①意识障碍;②呼吸频率>30次/分;③PaCO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多叶受累;或入院24小时内病变扩大≥50%;⑥少尿,尿量<20ml/h或80ml/4h,或急性肾功衰竭需要透析(3)。本标准的各项内容绝大多数是大家所熟悉的危重指征,而我们从临床感知所提出的呼吸次数与标准相符,应强调的是在急诊最先的感觉是呼吸次数,然后才能去作其他各项检查,所以检测呼吸频率是判断病情的先导。
(二)急性严重胰腺炎 急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的,因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高,而肺脏为最易受损伤的器官。据文献报告,70%急性胰腺炎(AP)病人合并不同程度呼吸功能不全,孙氏曾报告27例AP的血气和肺部合并症,其中19例(70.4%)存在低氧血症;水肿型19例中有13例(68.4%)、坏死型8例中有6例存在低氧血症(4例为ARDS);19例低氧血症中均有PaCO2降低(4);刘氏曾报告79例急性严重胰腺炎,分常规治疗组和预防性治疗组,常规组53例,合并肺损伤25例,合并ARDS14例,预防性治疗组上述合并症减少(5)。我们未做仔细观察,仅粗浅的提出,对AP一定要监测呼吸频率,最好做血气检查,如有PaCO2降低,则提示过度通气,应引起重视,特别是老年病人。同时可推测,对急腹症病人如有呼吸急促,应考虑AP,因为它最易发生肺损伤。
(三)严重腹腔感染 笔者遇到2例以呼吸急促来诊的严重腹腔感染病人。1例是呼吸急促同时伴休克来诊;另1例是先呼吸急促,拍胸片示少量双侧胸腔积液伴有肺部阴影,疑诊结核性胸膜炎,1小时后发生休克;此2例经腹腔穿刺均为脓性腹腔积液。
导致急性肺损伤与ARDS的原发病约有40-50余种,不一一列举,但此类因病理生理异常所致的呼吸异常,应引起急诊科医师特别注意。
四,原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和肺梗塞
1, 心包疾病 所谓原因不明是指除外一般的心肺疾病、血液及神经系统疾病所致的呼吸困难,应想到心包疾病。美国某急诊科每年急诊量为65000人次,原因不明呼吸困难103例,其中心包积液14例,重度(>20mm )4例(血性2例,病毒性2例),中度(10-20mm )7例,轻度(<10mm)3例。我科遇到1例,因吃猪肝后腹泻来诊,但自诉严重气憋 ,时而平卧,时而侧卧,第一次做心包超声检查正常,随即又到心内科超声心动图室检查,典型心包填塞。嗣后两次做心包穿刺,分别抽出血性心包积液300 ml、700ml。
2,肺梗塞 这是一个常见病,在美国每年约65万例,为第三位住院病人死因,尸检中60%可见本病,误诊率70%,它是深静脉血栓(DVT)的合并症,DVT约 60-80%合并肺梗塞。而DVT的发病率:在因病卧床1周以上病人的发病率为10-13%,ICU病人的发病率为29-33%,AMI病人的发病率为27-33%,肺病卧床1周以上的发病率为20-26%,冠脉搭桥术后病人的发病率为48%。DVT和肺梗塞发病率各国报道差别很大,不是因为真正的发病率不同,而是诊断水平的差异,肺梗塞可见于呼吸科、心内科、急诊科、普外科、骨科及妇产科。过去各医院均极少诊断,我们数年前几乎未诊断过一例,近年来时有确诊病例,其他科室及医院亦有类似情况,心血管专科确诊病例更多;过去常以"胸痛、咯血、呼吸困难"三大症状对号入位,有的专家认为此类病人约占1/3,但实际上比这数字可能还少。由于现代化诊断手段的不断进步,对本病的认识不断提高,确诊率明显增加。目前认为本病是DVT的合并症,在发生静脉血栓的基础上,表现为肺动脉栓塞或梗死,以此来认识本病,诊断率则会提高。最近我科遇到一例,82岁男性,2-3天来双下肢浮肿,右下肢为著,来诊当日凌晨3-4点钟,在床上做伏卧撑,突然感到呼吸困难,端坐,自认为急性左心衰竭,用硝酸甘油喷雾后,约2-3分钟缓解,前1天曾类似发作1次。来诊后,经做多次心电图,仅有完全右束枝传道阻滞,经做肌钙蛋白等三项检查正常, FDP >20mg/L、D二聚体 1000-2000μg/L,CT结果:多发性肺梗塞、右主干为主。用链激酶溶栓后部分溶解
在诊断原因不明呼吸困难中,CT和超声心动图检查具有重要地位。我们诊断过一例突发性呼吸困难,经做超声心动图为室间隔膜部瘤,经手术证实是主动脉窦瘤破裂。
五,其他
1,肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。
2,尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。
3,严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。
4,深大呼吸:应考虑酸中毒,常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。
5,满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。
6,呼吸肌麻痹所致的呼吸困难,可无呼吸急促,而是主诉气憋 。可见于格林-巴利综合症、周期性麻痹,特别应注意在有机磷中毒抢救过程;一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气。
作者:
静雪
时间:
2013-12-27 13:25:01
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