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标题: 血液透析颈内静脉置管并发感染的预防 [打印本页]

作者: pmyljt    时间: 2008-12-8 20:45:26     标题: 血液透析颈内静脉置管并发感染的预防

【摘要】  目的  预防血液透析颈内静脉置管并发感染,延长颈内静脉导管留置的时间。方法  加强颈内静脉置管患者的置管后护理,严格执行无菌操作,并采取有效的干预措施,预防穿刺口和皮下隧道感染的发生。结果  留置时间最短21天,最长1例置管347天(中途换管1次,拔管后选择另一侧颈内静脉再次置管)。局部及皮下隧道感染率情况:留置时间<20天为4例(2.82%),20~30天14例(9.86%),30~150天18例(12.68%),留置时间在150~347天血培养阳性者5例(3.52%)。结论  加强颈内静脉留置双腔导管的护理,可以延长颈内静脉留置的时间,缩短住院天数,减轻患者的痛苦和经济负担。
    【关键词】  颈内静脉导管;预防感染;护理
    颈内静脉留置双腔导管是近年发展的新技术,由于其技术日趋成熟普及,已成为目前血液透析(以下简称血透)最常用、安全和有效的血液透析临时性血管通路。无需做内瘘手术,立即可以进行血液透析,特别适用于急救和危重患者,也为慢性透析患者内瘘使用前的各种情况提供了实际用途,还可用于年老体弱不宜行内瘘手术,或因血管条件差、内瘘手术失败或不易建立,或害怕静脉穿刺者。并发症中最常见的是导管感染,也是导管丢失的主要原因,多数患者导管感染与缺乏护理有关[1],而细致的护理工作往往是导管能够长期使用的关键。笔者于2003年2月~2005年12月对142例血透颈内静脉留置导管的患者进行护理和跟踪随访,现报告如下。
    1  临床资料
    1.1  一般资料  男92例,女50例;年龄23~80岁。原发病分别为慢性肾小球肾炎98例,糖尿病肾病15例,原发性高血压肾小动脉硬化4例,急性肾衰竭15例,药物中毒1例,狼疮性肾炎3例,慢性间质性肾炎1例,肾病综合征重度水肿需行血液滤过治疗者5例。
    1.2  导管感染的诊断依据  (1)局部红肿、疼痛;(2)皮下隧道有脓性分泌物;(3)血培养阳性;(4)出现与透析相关的周期性畏寒、寒战、高热,血象升高。
    1.3  手术方法[2]
    1.3.1  穿刺点定位  首选右侧颈内静脉。取胸锁乳突肌内缘和喉结水平交叉点作为穿刺点,使用导管。
    1.3.2  穿刺方法  患者去枕仰卧位,将两肩胛处垫高,头后仰15°~30°转向左侧。常规消毒铺巾,穿刺点局部麻醉,左手固定穿刺针,右手沿穿刺针尾部引入导丝15~20cm,用Seldinger技术置入导丝,有回血后,拔除导丝,导管穿过皮下隧道,经撕脱型扩张器将导管置入颈内静脉,切口各缝1针,置管成功即可透析或用肝素生理盐水封管。
    2  护理
    2.1  心理护理  操作前向患者及家属讲明置管的目的、置管过程、注意事项及重要性,使其缓解紧张情绪,更好地配合治疗护理。
    2.2  置管后护理  (1)导管固定牢固:穿刺成功后穿刺口用透气敷贴外敷固定,双腔管末端拧上肝素帽并用无菌纱布包裹。(2)防止导管滑出、折叠、扭曲,防止液漏,操作时动作轻柔,防止牵拉静脉导管,嘱患者睡眠时取平卧或健侧卧位,防止导管压迫或移位。天气炎热、出汗多或者对胶布过敏者,可用适中的松紧带,绕头部一周固定导管。(3)术后穿刺处每天用安尔碘消毒皮肤及导管,消毒范围要大于敷料覆盖面,保持敷料干洁、导管通畅。(4)局部观察:观察伤口有无红、肿、热、痛等感染征兆,以便及时处理,手术当天或首次透析后观察穿刺处有无渗血、渗液。若有血肿形成,局部适度按压,24h内局部用冰敷,减少出血;24h后局部用湿热敷,以利血肿消散。(5)颈内静脉导管应专管专用,尽量减少经导管药物治疗及采血、输血。(6)换药时要认真细心、操作轻巧,防止缝线断裂引起导管滑脱。若导管意外脱出时,不能直接重新推入,应将导管拔出,防止感染。穿刺口干血痂不可强行拭掉,应先用生理盐水擦洗穿刺口周围皮肤,再用棉签去除局部分泌物或血痂。
    2.3  做好卫生宣教  对患者及家属强调保护导管的重要性,耐心指导患者注意卫生,保持敷料清洁干燥,防止穿刺口感染。如穿刺部位疼痛、红肿,敷贴污染、脱落,应及时处理。因血液透析患者免疫力降低,避免受凉,防止上呼吸道感染。
    2.4  感染后的处理[3]  穿刺口有轻微红肿、皮下隧道感染时,局部使用双氧水反复冲洗创面,再用生理盐水清洗后,头孢类粉剂外敷、百多邦软膏涂于患处或用庆大霉素等局部湿敷;若患者置管后出现不明原因的发热,必须立即做血培养;严重感染时应全身应用抗生素以及抗生素封管。如感染仍不能控制时拔除导管,更换部位重新插管,并予抗炎治疗。因血液透析患者免疫力降低,避免受凉,防止上呼吸道感染。
    2.5  透析时导管护理[4]  (1)护士在每次血透过程中,应严格执行无菌操作,透析接管时,先戴无菌手套,铺无菌巾,透析前后采用安尔碘消毒管周围皮肤。取下肝素帽,严格消毒管道连接处,先用盐水擦洗管口,再用安尔碘消毒管口,接10ml注射器吸尽动脉端和静脉端上次封管的肝素盐水,确定无血栓后,夹住管夹,然后连接透析机管路进行透析。(2)透析结束后,用生理盐水把动脉端血液冲洗干净,再用生理盐水5ml加肝素2ml分别注入动脉和静脉端封管后(注入肝素的量视双腔透析管腔中标记的刻度),每次透析后更换新肝素帽,可明显减少感染的发生。透析结束后,正压封管以免血液返流,管端部分空隙也应注满封管液。
    2.6  其他  术中应佩带口罩、帽子、无菌手套,严格执行无菌操作。
    3  结果
    血液透析颈内静脉置管总例数142例,留置时间最短21天,最长347天,局部及皮下隧道感染率情况:留置时间<20天为4例(2.82%),20~30天14例(9.86%),30~150天18例(12.68%),留置时间在150~347天血培养阳性者5例(3.52%)。
    4  讨论
    颈内静脉置管具有简便快捷的特点,价格比人造血管便宜,透析效果好,目前已广泛应用于急性肾衰、慢性肾衰、内瘘成熟前、食物和药物中毒等血液透析治疗,成为建立临时性血管通路的首选。使用颈内静脉留置导管进行血液透析,护士在置管后的护理和患者的教育中起重要作用,从本文的统计资料来看,颈内静脉置管的感染率置管时间>2周的感染率明显高于2周内的感染率。笔者认为应重在预防,颈内静脉置管只要护理得当,定期局部换药,严格执行无菌操作,做好预防干预措施,尽可能缩短留置时间,可明显减少感染的发生。
    【参考文献】
    1  张琳西.中央静脉插管感染的发病机理及预防.国外医学·护理学分册,1997,16(1):25.
    2  孙特.颈内静脉置管建立血液透析血管通路的应用.现代医药卫生,2005,21(20):2779.
    3  王丽芳,张佩君.单腔中心静脉导管留置预防感染的护理.护士进修杂志,1998,13(9):51-52.
    4  肖观清.中心静脉导管感染的治疗及预防.中国血液净化,2002,1(6):34-35.
     作者单位: 510120 广东广州,广东省中医院内一科




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