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标题:
患者住院期间要求离院记录单 自动出院申请书 自动离院申请书
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作者:
lovelyphy
时间:
2010-3-26 10:58:25
标题:
患者住院期间要求离院记录单 自动出院申请书 自动离院申请书
患者住院期间要求离院记录单
根据医院管理规章制度,为了保护您的健康和生命安全,在住院期间病人不能离院外出,医护人员已经明确告知本人,本人表示理解,但本人因为( )原因必须离院,若离院期间发生的一切不良后果,由本人自己负责,与院方无关,离院时间从( )到( )。
病区: 床号:
家属姓名: 病人姓名:
时间: 年 月 日 时 分
自动出院申请书
我是————床———,或家属————,因为私人原因,自动要求出院。
医护人员已反复向我(或家属)交待病情。根据目前病情,患者应继续住院治疗。我(或家属)知道(患者)目前的病情以及出院后可能发生的一切后果。经慎重考虑,要求出院。
出院后所发生的一切后果由本人承担,与院方无关。
患者本人签名:————
或代理人签名:———— 与患者的关系:——————
或单位负责人签名:————— 职务:——工作单位:——————
医师签名:———————————
年 月 日 时 分
注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者制定的代理人签名。
自动离院申请书
我是————床———,或家属————,因为私人原因,自动要求
离
院。
医护人员已反复向我(或家属)交待病情。根据目前病情,患者应住院观察、治疗。我(或家属)知道(患者)目前的病情以及
离
院后可能发生的一切后果。经慎重考虑,要求
离
院。离院时间从( )到( )。
离
院后所发生的一切后果由本人承担,与院方无关。
患者本人签名:————
或代理人签名:———— 与患者的关系:——————
或单位负责人签名:————— 职务:——工作单位:——————
医师签名:———————————
年 月 日 时 分
注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者制定的代理人签名。
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