护士论坛_护士网_护理论坛_512华护士论坛_国际护士论坛_卫生人才网

标题: 压疮防治进展 [打印本页]

作者: 紫水晶 时间: 2009-8-13 13:29:16 标题: 压疮防治进展

概述皮肤压疮在康复治疗、护理中是一个普遍性的问题。据有关文献报道每年约有6万人死于压疮合并症。
文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到20%—32%。并发现70岁或70岁以上年龄患者，髋关节骨折发生压疮的为10%。
压疮—发生率(国外有关资料统计)
●住院老年人，发生率为10%—25%。
●急救医院，发生率为9.2%。
●一般医院的发生率为3%—14%。
●患病未入院而在家中治疗发生率为50%。
●压疮病人的护理量增加50%。
压疮:身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死
压疮——发生机理
目前公认的四种因素:压力，剪切力，摩擦力，潮湿。
手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮。
●垂直压力
●压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧
●肌体组织的压力耐受性:皮肤大于肌肉组织
●外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉会产生缺血改变
●6小时后肌肉完全变性(文献报道)
●剪切力
剪切力:与组织表面平行的外力，由于剪切力可以使血管发生扭曲(角度的变化)甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。
●剪切力是骶骨压疮的主要原因
●剪切力导致筋膜下及肌肉
内血管扭曲或断裂
●摩擦力、潮湿
●摩擦力——皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力
●潮湿可增加皮肤的摩擦力
●过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大便及小便失禁
●摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃烂
压疮的多发部位
●褥疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位
●褥疮的常见部位为:坐骨(24%)、骶尾骨(23%)、足跟(11%)、外踝(7%)、骼前上棘(4%)
●压疮的分类
●根据组织病理学改变，组织受损范围和深度，压疮可分为IV级:
Ⅰ级:病变局限于表皮和真皮层
Ⅱ级:损伤超出真皮层
Ⅲ级:损伤深度达皮下脂肪组织
Ⅳ级:损伤深达肌层或者骨骼
●根据临床表现，褥疮可分为三期:
Ⅰ红斑期:身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。
Ⅱ水疱期:毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。
I11溃疡期：
●浅度溃疡期:溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白(血液供应障碍)，肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。
●深度溃疡期:浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状:如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。
压疮的防治
压疮的预防重于治疗。
一、预防原则：勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班。
二、应避免的误区：
●不提倡按摩
●不提倡使用气圈
●不提倡使用烤灯（因使局部缺血缺氧的症状加重）
●正确使用气垫床，透气性差的气垫床不如不用
●保证压疮的湿润，避免干性伤口愈合。传统干性伤口愈合方法使用敷料：使局部活性物质丢失，脱水，疼痛，同时使敷料与伤口粘连更换时使皮肤机械性损伤。现代伤口湿性愈合方法：促进伤口活性物质的作用，吸收伤口的毒性分泌物，不易粘连，减轻机械性擦伤，减少伤口感染。
●不提倡使用凡士林纱布，因其透气性差
三、建立褥疮评估表
附表一：

褥疮发生危险因素评估——诺顿评分

参数

身体状况

精神状况

活动能力

灵活程度

失禁情况

结

果

好

一

般

不

好

极差

思维敏捷

无动于衷

不合逻辑

昏迷

可以走动

帮助下可以走动

坐轮椅

卧床

行动自如

轻微受限

非常受限

不能活动

无失禁

偶有失禁

常常失禁

完全大小便失禁

分数

如果诺顿评分小于14分，则病人有发生褥疮的危险，建议采取预防措施。
附表二：

褥疮评估单（Braden评分法）

患者姓名：
年龄：
病室床号：
病案号：
护理级别：
入院诊断：

入院日期：

病情简介：

申报难免褥疮基本条件评估(基本条件：因病情需要严格限制翻身)：
1、中枢神经系统损伤病人：
□脑卒中
□脑部外伤
□脊髓损伤
□不明原因
2、骨盆骨折
□有
□无
3、生命体征不稳定
□是
□否
4、心力衰竭皿。
□是

□否
5、其他
（
）

申报难免褥疮必备条件评估：
得分__________分
评估项目1分2分3分4分
1、精神状态
□清醒
□淡漠
□混乱
□昏迷
2、大便情况
□能控制
□偶尔失禁

□完全失禁但无腹泻
□完全失禁伴腹泻
3、小便情况
□能控制或留置导尿
□偶尔失禁
□经常失禁
□完全失禁
4、皮肤感觉
□感觉正常
□感觉异常
□感觉迟钝
□感觉丧失
5、皮肤状况
□弹性好
□皮肤干燥老化
□脱水或轻度水肿或高热多汗 □中度或严重水肿
6、营养状况
□营养好
□营养稍差
□营养差

□恶液质

在具备基本条件基础上，必备条件评分超过15分(ICU除去精神状态，评分超过12分)可申报难免褥疮
难免褥疮申报：
□是
□否

院前褥疮情况反馈(包括部位、面积、程度)：

患者或家属意见：
以上报告情况属实，签名为证。
患者或家属签名：
日期：

报告护士签字：
报告日期：
护士长签字：

护理部批复：

批复日期：
签字：

院内褥疮情况反馈(包括发现时间、部位、面积、程度)：
当班护士：
护士长：
护理部：

患者出科时褥疮转归情况记录：
出科时间_______年______月______日
出科类别：出院□
死亡□
转科□_______
难免裤疮情况：发生□
未发生□
已发裤疮情况：
治愈□
好转□___________________________________________________________
未愈□
恶化□___________________________________________________________

附表三：

皮肤压伤观察表

填报日期：
病案号：

科室

姓名

性别

年龄

诊断

病情

评分

患者皮

肤情况

发生部位：

面积：

深度：

渗出：

其他：

日期

褥疮评估单的使用要求：
1、患者入院时，护士首先对其进行褥疮的危险性评估，仔细进行护理体检，对于符合难免褥疮基本条件（病情需要严格限制翻身）的患者，进行必备条件（如神志、大小便、皮肤、营养等状况）的危险性评分（Braden评分），普通病房患者评分超过15分，ICU除去精神状态，评分超过12分，可申报难免褥疮；并要检查患者有无院前褥疮。对于褥疮发生的危险性高或（和）存在院前褥疮的患者，要及时填写褥疮评估单，制定皮肤护理计划，建立翻身卡，实施有效护理措施，并在护理记录单中详细记录。
2、褥疮评估单先由患者或家属确认签字，再由病区护士长审核签名，最后上交护理部，由护理部到科室核实情况后审批。评估单一式两份，一份护理部存档，一份留于科室保存。
3、住院期间患者出现褥疮危险性增高时，按以上程序进行难免褥疮评估申报。
4、住院期间患者出现新发褥疮：（1）如之前已申报并被批复为难免褥疮，由当班护士在科室保存的褥疮评估单“院内褥疮情况反馈”记录栏内按要求填写，24h内通知护理部；（2）如之前未申报或未被批复为难免褥疮的院内发生褥疮，则列为一项科室护理缺陷，给予严惩，并由当班护士逐项补写褥疮评估单。
5、患者离开病区（包括出院、转科、死亡）时，在相应栏内，记录褥疮转归情况。
预防使用透明贴
治疗使用溃疡贴

[ 本帖最后由紫水晶于 2009-8-13 13:31 编辑 ]

作者: rzwangguizhi 时间: 2009-9-19 20:07:01 标题: 学习

内容不错，谢谢搂住。

欢迎光临护士论坛_护士网_护理论坛_512华护士论坛_国际护士论坛_卫生人才网 (http://512test.com/bbs/)