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标题: 血液净化中心护理应急预案 [打印本页]

作者: 紫水晶 时间: 2009-7-6 01:29:16 标题: 血液净化中心护理应急预案

﹙一﹚血透过程中出现空气栓塞的应急预案
1  透析中一个重要的事故就是空气栓塞，空气进入血液引起空气栓塞是严重的致命并发症。
2  空气进入体内的最重要途径是泵前部分。泵前管道负压部分破损或连接不良，泵前补液、输血，冷冻的透析液，静脉壶液面机器自动打气，透析结束时回血失误等等。
3  少量空气呈微小泡沫状进入体内可无明显症状。若气泡较大，漏气速度快，3－4ml的少量空气栓塞则可引起死亡。
4．空气栓塞的临床表现与病人的体位有关。若病人坐位或颈头抬高时，空气向上逆流经颈静脉到达脑静脉系统，引起意识丧失，惊厥，甚至死亡。若病人平卧位或左侧卧位，空气进入右心房和右心室，影响心脏排血功能。若病人右侧卧位，空气经肺动脉进入肺毛细血管，引起肺动脉高压，部分空气进入左心室引起全身动脉栓塞。若病人垂头仰卧位，空气进入下肢静脉系统引起局部紫绀及循环不良。
5．病人常表现突然胸闷、呼吸困难、咳嗽、气喘、发绀、血压下降、甚至呼吸心跳停止死亡。
6．一旦发现空气进入体内，立即夹注静脉管道，左侧卧位，并抬高下肢，使空气停留在右心室顶端而慢慢溶入血中吸收。为防止空气进入脑部引起脑栓塞，要采用头低下肢抬高位；
7．嘱患者镇静、进行深呼吸。立即通知医生；
8．高流量吸氧、确保气道的畅通。清醒病人用面罩吸纯氧；意识丧失病人气管插管行机械通气；
9．静脉应用地塞米松、低分子右旋糖酐，减轻脑水肿，改善微循环；
10．进入体内空气量多需进行锁骨下静脉穿刺抽气或直接心脏穿刺；
11 使用高压氧疗法也比较有效；
12．最有效的是事先预防。

应急流程示意图：
               空气进入体内
                     ↓
   立即夹注静脉管道，抬高下肢，左侧卧位
                     ↓
   嘱患者镇静、进行深呼吸。立即通知医生
                     ↓
      高流量吸氧、确保气道的畅通
            ↙                         ↘
清醒病人用面罩吸纯氧意识丧失病人气管插管行机械通气
         ↓                                                 ↓
静脉应用地塞米松、低分子右旋糖酐等，减轻脑水肿，改善微循环
                        ↓
锁骨下静脉穿刺抽气或直接心脏穿刺
                        ↓
                  高压氧治疗

（二）动静脉内瘘穿刺引起出血、皮下血肿的应急预案
1．处理原则上应充分止血后将出血向周围分散，冷却局部，不要使内瘘血管内外形成凝血块；
2．穿刺失败时，在未形成凝血块时尽早处理，求得其他的帮助；
3．穿刺部位稍稍隆起，立即终止穿刺，用纱布四折或止血棉球压迫内瘘血流，压迫程度不要使血流中断；
4．手臂抬高，将出血向周围分散，加速吸收；
5．洗必汰湿纱布冷敷，使血块不再增大；
6．再行穿刺必须压迫穿刺失败的部位，或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血带，再行穿刺；
7．失败部位以外穿刺困难时，止血15分钟后进行再穿刺；
8．血透结束后血肿局部涂上喜疗妥，加速血肿吸收，促进血管软化。

应急流程示意图：
               穿刺失败引起出血或皮下血肿
                                       ↓
               局部稍稍隆起，立即终止穿刺
                                       ↓
               四折纱布或止血棉球压迫穿刺出血点
               同时压住皮肤进针点和血管进针点
                                    ↓
               抬高内瘘肢体，将出血向周围分散
                                          ↓
                              洗必汰湿纱布冷敷
               再行穿刺必须压迫穿刺失败的部位，
         或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血带
                                          ↓
                  血透结束后血肿局部涂上喜疗妥

（三）血液透析发生低血压的应急预案
1．低血压是血液透析最常见的并发症之一，发生率高达50%~70%，可发生在整个血透过程的任何时刻；
2．血透中引起低血压的原因很多，有效血容量的减少、血浆渗透压的改变、自主神经病变和血管收缩能力降低、内分泌因素、醋酸盐不耐受以及药物等各种因素是引起血透中症状性低血压的常见原因；
3．少部分病人可表现为无症状性低血压，但大多数病人同时有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痉挛性疼痛，甚至一过性意识丧失，冠心病者可诱发心律失常及心绞痛；
4．血透病人发生低血压时，处理上应迅速补充容量，同时适当减慢血流量，减低超滤率或暂停脱水，并可给病人低流量吸氧；
5．一般输入生理盐水100~200ml后症状会迅速好转，血压回升；
6．症状严重者，可加大输液量，还可考虑输入50%高渗糖40~60ml、10%氯化钠20  ml、甘露醇、白蛋白等；
7．必要时回血，终止血透，积极寻找诱发低血压的原因，加以解除；
8．对初次血透、年老体弱病人为预防低血压的发生，可选用生物相容性好的小面积透析器、适当预充，血透应缓慢进行，血流量由小到大逐步增加，脱水不宜过多、过快，严格控制透析间期体重增加量
9．应用高钠透析，增加钠浓度，增快血浆充盈率，保持血容量。
10．改进透析技术，应用序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、生理性透析，使用BTM  、BVM技术以及透析中钠模式超滤模式的应用。

应急流程示意图：
                     血透中发生低血压
                           ↙          ↘
立即停止超滤，减慢    应用高钠透析、序贯透析\
血流量，同时输入生    血液滤过、血液透析滤过
理盐水100~200ml          生理性透析
               ↓                      ↓
   加大输液量，再输入50%高渗糖40~60ml、
   10%氯化钠20  ml、甘露醇、白蛋白等；
                           ↓
         必要时回血，终止血透，
积极寻找诱发低血压的原因，加以解除；

[修改时间：2007-12-29  1:07:30 修改人：甘富仁  等级：三星版主]

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第 2 楼

血液净化中心的护理应急预案（补充）

一、失衡综合征
（一）、发生原因：
1、血液中的溶质浓度急速下降，而脑细胞、脑组织中血脑屏障未能及时清除，使血液和脑组织间产生渗透压差，大部分水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高；
2、脑缺氧；
3、低钠透析和无糖透析，患者产生低血糖、低钠血症，造成血液和脑脊液间的溶质浓度差。
（二）、临床表现：
1、轻者表现为恶心、呕吐、头痛、血压增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痉挛；
2、重者表现为抽搐、扑翼样震颤、定向力障碍、嗜睡；
3、极度严重者表现为精神异常、惊厥、全身肌肉痉挛、昏迷。
（三）、防治措施：
1、早期透析，充分合理的诱导透析；
2、短时间、小剂量、多次透析；
3、提高透析液钠浓度，以140~148mmol/L为宜；
4、透析过程中静滴高渗钠、补充高渗糖水；
5、重度患者可使用镇静剂或立即终止透析。
（四）、应急流程示意图：
                                 血透中发生失衡综合征
                                                   ↓
                                 安慰患者，避免患者过度紧张
                                                   ↓
                                 减慢血流速或缩短透析时间
                                 ↓                            ↓
轻者去枕平卧，头偏向一侧       重度患者立即终止透析
                                 ↓                                                 ↓
      补充高渗钠或高渗糖水                   静滴甘露醇，减轻脑水肿
                                                         ↓
                  指导患者不要过多进食蛋白质食物

二、透析中的高血压
（一）、发生原因：
1、由于患者对疾病认识不足而产生紧张的情绪，导致交感神经兴奋；
2、失衡综合症、硬水综合症；
3、水分超滤不足，每次透析结束没有达到目标体重；
4、降压药在透析过程中被透出；
5、肾素依赖型高血压；
6、透析时肾上腺皮质激素分泌过多。
（二）、临床表现：
血压轻度升高者可，没有自觉症状，如果血压大于160/100mmHg，患者往往主诉头痛，难以忍受时会出现焦躁不安。
（三）、防治措施：
1、严格限制水、钠的摄入量，透析间期的体重增长控制在1kg/d以内，盐的摄入量应小于2g/d，同时进行充分透析；
2、药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂等；
3、加强宣教，使患者能很好地配合治疗，在透析间期能做到定时测量血压，按时服用药物；同时注意休息，戒烟戒酒；
4、改变透析方式，对特别严重者应中止透析。
（四）、应急流程示意图：

         血透中发生高血压

         ↓                   ↓
做好宣教工作，       通知医生
解除其紧张心理
               ↓

适当降低透析液钠浓度
               ↓

根据需要监测血压，注意观察有无脑出血、脑水肿的早期征象
               ↓

根据医嘱使用降压药，密切观察降压效果

三、心力衰竭
（一）、发生原因：
1、动静脉流量过大；
2、醋酸盐透析液对心血管产生不良影响；
3、饮食中水、钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤不足未达到干体重或透析液中钠浓度过高；
4、透析不充分；低蛋白血症；透析低氧血症；
5、大量、快速输液、输血使循环血量增加过快；
6、合并心脏器质性病变或有严重的贫血。
（二）、临床表现：
典型急性左心衰竭的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，患者面色青紫、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰，心前区可闻及奔马率，双肺有湿罗音。
（三）、防治措施：
1、低蛋白血症患者，在透析说可给予补充白蛋白，保证充分的超滤水分；
2、积极纠正贫血；
3、注意透析中适当调整透析液浓度；
4、积极控制体重增长，随时调整干体重；
5、透析过程中需要大量输液或输血，则应注意控制总量或增加透析次数；
6、使用碳酸盐透析液。
（四）、应急流程示意图：
                                       发生心力衰竭
                                       ↓          ↓
协助患者取半卧位或坐位，       通知医生
                                                         ↓
两腿下垂，以减少回心血量，向患者做好解释工作，使患者安静下来，
注意防止坠床                               以减轻心脏负担，降低心肌耗氧量
         ↓                                           ↓
高流量吸氧，必要时    给予单纯超滤，排除体内过多水分，
给予20~30%酒精湿化控制血流量为150~200ml/min
                                 ↓
         根据医嘱给予强心剂和血管扩张药
                                 ↓
   密切观察治疗效果，如呼吸有无改善、心率有无减慢、咳嗽有无好转等
                                 ↓
   加强对患者的宣教，指导患者每日监测血压

四、透析中溶血
（一）、发生原因：
1、透析液温度高于43℃；
2、透析液钠浓度过低；
3、血泵或管路内表面对红细胞的机械性损伤；
4、消毒液残留；
5、透析用水不符合标准，氯、氯胺、硝酸盐含量过高（造成慢性溶血）；
6、异型输血。
（二）、临床表现：
在透析过程中突然出现发冷、胸闷、胸部紧压感、呼吸困难、背部疼痛；典型症状为静脉管内血液为葡萄酒色，实验室检查发现血细胞比容明显下降，血离心后血浆呈淡粉红色，并伴有高钾血症。
（三）、防治措施：
1、发现溶血立即暂停透析，丢弃管道内的血液；
2、排除原因后继续透析，同时给患者输注新鲜血；
3、严格检测透析液浓度、温度；定时对机器进行检修；
4、加强对水处理系统的管理，定期对水质进行检测；根据透析中心的用水量定期更换活性炭；
5、加强复用透析器及管路的消毒、检测和上机前的预冲。
（四）、应急流程示意图：
               透析中发生溶血
                  ↓                   ↓
立即关泵暂停透析，通知医生
丢弃管道内的血液
                  ↓
吸氧、监测生命体征、协助医生做好抢救工作
                     ↓
采集血标本，做好输血前准备工作
                     ↓
注意给患者保暖，安慰患者，缓解其焦虑紧张的情绪
                     ↓

积极寻找诱发溶血的原因，加以解除

五、透析器首次使用综合症
（一）、发生原因：
1、患者使用新透析器时在短时间内发生的过敏反应；
2、透析器的生物相容性不良，刺激了单核细胞释放白介素2。
（二）、临床表现：
1、A型：多发生与透析开始后5~30min内，表现为呼吸困难、全身发热感、皮肤瘙痒、咳嗽、流泪、流涕、打喷嚏、腹部绞痛等，严重者可心跳骤停甚至死亡；
2、B型：临床较多见，多发生与透析开始后1小时内，表现为胸背部疼痛、低血压、恶心、呕吐、喉头水肿等。
（三）、防治措施：
1、新透析器使用前先用生理盐水充分预冲；
2、改用ｒ射线或高压灭菌消毒的透析器；
3、复用透析器或选择生物相容性好的透析器；
（四）、应急流程示意图：
透析中发生首次使用综合症
         ↓                               ↓
鼓励、安慰患者，          通知医生
减轻患者的紧张情绪             ↓
         ↓
轻者无须特别处理       重者应立即停止透析
                                             ↓
            ↓                      丢弃透析器及管路内的血液
                                                                  ↓
减慢血流量，给予吸氧，       给予吸氧，生命体征监测，
监测血压、心率、心律变化       观察呼吸情况，防止喉头水肿
                                                ↓
                                 对症治疗及护理
根据医嘱使用肾上腺素、抗组胺或肾上腺皮质激素
                                                ↓
                        观察药物疗效，对症护理

六、透析器破膜
（一）、发生原因：
1、重复使用的透析器未经压力检测。
2、短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。
3、透析器本身质量不合格。
4、复用时消毒液浓度过大，透析膜损伤。
（二）、破膜表现：
透析机漏血报警（Blood Leak），透析液颜色变淡红。
（三）、防治措施：
1、单位时间内超滤量要适中，不可过多，不要超过TMP极限。
2、复用透析器应用卫生部规定的具有容量检测和压力检测功能的复用机及专用于透析器的消毒液。
3、选用质量好的透析器。
（四）、破膜应急预案：
1、破膜时应更换透析器，是否回输血液应根据跨膜压(TMP)的变化，如果TMP在0以上说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。如果TMP在0或0以下说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃血液而不应还输给患者。
2、单人更换透析器法：当透析器破膜时，夹住动脉管路，打开补液口回输生理盐水，待静脉管路颜色变浅时，停血泵卸下透析器，将新透析器膜外与透析液连接，动脉端与动脉管路连接，静脉端游离向上，开血泵以100ml/min的速度预充透析器，待气泡驱净后，关闭补液口，打开动脉管路，使血液引至透析器静脉端时，连接静脉管路，翻转透析器至动脉端向上，开始正常透析。

七、血液透析中肌肉痉挛的处理规范
肌肉痉挛在血液透析中较为常见，常发生于透析后半时段，多见于下肢。其发病机制尚不明了。过度超滤、低钠透析液、无镁透析液、交感神经系统兴奋性过高等，可使肌肉痉挛发生率增加。虽然此并发症并不危及生命，但可严重影响透析质量和患者依从性。
1.对透析间体重增长过多患者，尽量避免过度超滤，或增加透析液钠浓度。
2.透析前服用苯二氮卓类如安定和硫酸奎宁，可有效预防肌肉痉挛的发生。
3.钙离子拮抗剂如心痛定可扩张血管，缓解痉挛症状，但长期使用并不能防止痉挛发生。
4.透析前服用受体拮抗剂如哌唑嗪，可减少透析中痉挛发生率。但伴发的透析中低血压限制其临床使用。
5.有报道，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可抑制血管紧张素(ATII)介导的渴感，减少透析间期体重增加，从而降低透析中肌肉痉挛的发生率。长期使用ACEI的作用尚需进一步研究证实。
6.发生肌肉痉挛时，可使用高张盐水、甘露醇和50％葡萄糖以提高血浆渗透压，缓解症状。
7.透析过程中活动肢体。
8.补充L－卡尼叮。
9.睡前服用维生素。
10.持续检测血容量以调整超滤量。

八、血液透析中癫痫的处理规范
癫痫发作在血液透析中较为少见。常见于进入透析时间较短患者。透析相关性癫痫发作的原因分为毒性代谢性脑病和器质性脑病。透析中低血压相关性缺血性脑损伤、透析失衡综合征、酗酒患者、高血压脑病、低血糖等均可引起毒性代谢性脑病。器质性脑病常导致局部癫痫发作，常见原因有脑血栓、脑梗塞、脑出血。
1.透析中癫痫发作时，首先稳定患者、维持呼吸道通畅，并监测生命体征。2.保护穿刺针，避免脱落引起大出血。回血。3.若血糖浓度低，予50％葡萄糖静脉缓慢注入。
4.使用解痉药。
5.患者稳定后，应接受详细检查，明确癫痫发作原因。

九、血液透析中发热的处理规范
直接与血液透析相关的发热反应较为少见。一旦发生，应仔细寻找潜在细菌感染源。透析相关发热往往与透析用水污染、含内毒素水平过高、透析器复用等有关。接受高流量和高效透析的患者，透析用水的要求更为严格，否则，热源反应的发生率增加。1.仔细体检，除外其它引起发热的原因如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等。
2.留取透析器出口处透析液，进行细菌培养和内毒素检测。
3.严格进行水处理及消毒，保证透析用水治疗。
4.接受高流量和高效透析患者，使用超纯水进行透析。5.复用透析器进行严格消毒。
6.定期监测透析水中内毒素含量。
7.根据患者临床病情，使用降温治疗。

十、乙型肝炎病毒标记物阳性透析病人管理
血液透析患者中乙肝发生率明显高于正常人群。新感染患者在感染后8周可检测到表面抗原(HBsAg)，急性乙型肝炎及随后6个月可检测到抗IgM型，若患者恢复。2~3月血中HBsAg被清除，恢复期产生。血透患者常呈慢性感染，血清中HBsAg和HbcAb阳性。

十一、透析中心血透病人常通过以下途径获得HBV感染：
1.穿刺部位、注射的药物、空针或针头感染
2.通过粘膜或破损皮肤与感染物接触。
3.透析机器内在感染：每次使用后未更换静脉压监测器、静脉压隔离器或滤器防止血液返流至静脉压监测器。
推荐管理规范：
1.预防性隔离以防止患者和工作人员之间血液和体液接触。
2对所有患者和工作人员常规检测
3.对HbsAg阳性患者进行分机器透析。4.透析患者之间不共用仪器、药物和容器。
5.HbsAg阳性患者透析器尽量不复用，若复用，则应在复用池中将其分开。
6.常规清洁和消毒机器和复用设备。
7.所有未感染HBV的患者和工作人员应注射乙肝疫苗。十五、丙型肝炎病毒(HCV)标记物阳性透析病人管理规范
HCV 为RNA病毒。抗HCV为传统检测HCV感染的唯一血清学指标，感染后12~14周才能在血清中检测到抗HCV。大部分患者呈慢性感染，平均70％患者发生慢性肝病，大部分患者终身携带抗HCV。HCV主要经过血液传播。血透中心中病人传染HCV的危险因素尚未明了，研究发现，随着透析时间延长，HCV感染的危险性增加。与HBV相比，感染血液中HCV滴度较低，其在外界环境中的存活能力亦不如HBV。但在血透中心中，血液传播的潜在危险性较高，虽然 HCV存活时间较短，但亦足以通过患者之间共用的物品进行传播。此外，大部分患者呈慢性持续感染，成为潜在传染源。
推荐管理规范：
1、预防性隔离以防止患者和职员之间血液和体液接触。2、对血透患者每月检测肝功能。3、对长期输血患者定期检测抗HCV。4、有学者推荐应对抗HCV阳性患者隔离透析。
5、透析患者之间不共用仪器、药物和容器。6、抗HCV阳性患者可复用透析器，应在复用池中将其分开。
7、常规清洁和消毒机器和复用设备。

十二、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染透析病人管理规范
1985 至1995年，美国为HIV感染患者提供血透的透析中心从11％增加至39％，而血透患者中HIV感染患者比例由0.3%增至1.4%。血透中心中HIV 的传播主要为针刺意外。HIV病毒血症的水平远较HBV为低，且HIV病毒在外界存活能力很低，因而，透析中心中常规的预防措施足以防止HIV的传播。
十七、乙肝疫苗预防注射规范乙肝疫苗注射可有效防止乙肝在血透中心中传播。所有易感患者和工作人员均应接受乙肝疫苗注射。
推荐剂量：
1、健康人(工作人员)：于0、1、6月注射，每次20mg。
2、透析患者：于0、1、2、6月注射，每次20－40mg。
对于未注射疫苗、注射疫苗后反应差或抗HBV抗体滴度下降至10mIU/ml以下的透析患者和工作人员，均应定期检查HbsAg和抗HbsAb。

作者: 爱如碧水 时间: 2011-5-31 01:07:43

回复 1# 紫水晶

作者: 粉领 时间: 2011-7-5 13:13:58

好好学习，谢谢!

作者: 雁过寒潭 时间: 2011-9-30 09:16:00

谢谢紫水晶，学习了。

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