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标题: 四川省血液透析质量控制规范（试行） [打印本页]

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作者: 紫水晶    时间: 2009-7-6 01:08:08     标题: 四川省血液透析质量控制规范（试行）

四川省卫生厅关于印发《四川省血液透析质量控制规范（试行）》的通知(06/16)   
重点栏目  -  医政管理   
作者：医政处         
周四,  05  2月  2009  09:19   

四川省卫生厅关于印发《四川省血液透析

质量控制规范（试行）》的通知
  

川卫办发〔2009〕28号

  

各市州卫生局，厅直属医疗机构，卫生部驻川医疗单位：

为提高血液透析工作质量，预防和减少血液透析意外事件发生，防范血液透析风险，确保临床血液透析工作的安全，我厅于2008年组织有关专家编制了《四川省血液透析质量控制规范（试行）》（以下简称《质控规范》），经2008年12月30日厅务会审议通过，决定从2009年3月1日起正式在全省范围内执行本《质控规范》。现将《质控规范》印发你们，请遵照执行。

各相关医疗机构一定要坚持以病人为中心的原则，高度重视临床血液透析质量控制工作，依照《质控规范》，严格落实各个环节质量控制，提高临床血液透析工作质量，确保医疗安全。各级卫生行政部门要以《质控规范》为依据，加强对医疗机构开展血液透析工作的日常监管，对符合《质控规范》要求开展血液透析技术的医疗机构，卫生行政部门应在其医疗机构诊疗科目的肾脏内科下注明可开展“血液透析技术”，对于日常监管中发现的问题要及时督促整改，并依法处理，必要时应暂停开展血液透析技术。对于在执行此《质控规范》时发现的问题各地应及时反馈至省卫生厅医政处，以便进一步完善和修订。

二〇〇九年一月二十日


四川省血液透析质量控制规范（试行）

　　　　　　　　　　　　　　　　　

前        言

  

      血液透析是将患者体内的有毒代谢产物，通过透析器清除体外、以维持体内组织脏器功能的正常运行的治疗慢性肾功能衰竭病人的肾脏替代治疗方法。为确保血液透析治疗的安全性和有效性，加强血液透析质量控制工作，四川省卫生厅组织省内肾脏病专家编写了《四川省血液透析质量控制规范（试行）》（以下简称《质控规范》），以进一步加强我省血液透析技术的规范化管理，提高医疗质量，确保患者安全。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                                                              二〇〇八年十二月

　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

  

  

  

  

  

  

  

  

目    录

第一章    总则

第二章    血液透析室的布局及基本要求

一、透析准备间

二、干、湿库房

三、  水处理间

四、透析间工作人员区和病人休息区

五、人员通道和病人休息区

六、工作人员办公室

七、医用污物间和污物通道

第三章    血液透析室的人员配置及职责

一、  医师

二、  护士

三、  技师

第四章      血液透析室设备基本要求

一、透析机

二、水处理设备

第五章      透析用水和透析液基本要求

一、透析用水

二、透析液

三、水处理系统的维护与消毒

第六章      肾衰竭血液透析适应证及禁忌证

一、慢性肾功能衰竭血液透析适应证

二、急性肾功能衰竭血液透析适应证

三、血液透析相对禁忌证

第七章      血液透析治疗程序及监测

一、  新病人血液透析前准备

二、透析方案

三、血液透析治疗程序及质控要求

第八章      血液透析抗凝及抗凝监测指标

一、血液透析抗凝监测指标

二、血液透析抗凝方法

第九章      血液透析中并发症及处理

一、  透析器反应

二、  失衡综合征

三、  心血管并发症

四、  发热

五、  其他常见并发症

六、  透析意外的预防和处理

第十章      透析病人健康状况评价及推荐标准

一、监测指标及频率

二、血液透析室质量考核标准

第十一章    血液透析室医院感染控制

一、医务人员职业暴露防护

二、消毒隔离制度及措施

三、血源性感染病人管理制度

四、进入透析室管理制度

五、医疗废物管理制度

六、透析器复用

七、医院感染病例聚集

第十二章    透析室的规章制度

第十三章    血液透析文件管理

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

第一章    总  则

一、    我省设立四川省血液透析质量控制中心，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况，开展技术培训，进行相关技术考评和考核。

二、    开展血液透析技术的医疗机构应配备至少2台以上的透析机，并经过其注册卫生行政部门核准。

三、  医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求，建立健全室内质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的交叉感染；透析器和透析管路的重复使用应严格按卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》执行，确保患者安全；参加室间质控考评，并向四川省血液透析质量控制中心上报质量控制数据和信息。

四、    从事血液透析治疗工作的医护人员应经过省级卫生行政部门组织的培训考核合格后方可上岗。

  

第二章    血液透析室的布局及基本要求

血液透析室应功能齐全、布局合理，相关区域及通道有明确的划分并标识清楚，应划分为清洁区、半污染区和污染区。

清洁区：包括透析准备间、无菌物品存放间、工作人员休息室、干库房、湿库房、水处理间。

　　半污染区：包括透析间、隔离透析间、病人通道（包括更衣更鞋）及病人休息室、工作人员通道（包括更衣更鞋）、复用间和工作人员办公室。

　　污染区：包括医用污物通道及医用污物间。

一、透析准备间

（一）透析准备间用于透析准备，应大于10m2，并根据透析室的规模适当增加面积。

（二）透析准备间应达到《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅱ类环境要求，与透析区相通。方便使用。透析中使用的药品、生理盐水应在透析准备间准备和配制。备用的消毒物品（无菌物品、静脉穿刺包）应在透析准备间储存备用。透析器、管路、穿刺针等耗材可以存放在准备间。应配备透析治疗车，内含透析操作必须的物品及药品。

二、干、湿库房

血液透析室应在清洁区设置储藏消耗品、布类、文件的干库房，物品应分类存放；在清洁区设置储存透析液或透析干粉的湿库房，通风良好，安置空调，保持较低的室温。并建立有严格的库房管理制度。

三、水处理间

水处理间应为水处理机所占面积的1.5倍。地面承重符合设备要求，地面应进行防水处理并设置地漏。水处理间应保持合适的室温，具有良好的隔音和通风条件，防鼠防蝇设备。水处理设备应避免日光直射，自来水供应应满足水处理机的要求，入口处安装压力表，入口处压力应符合设备的要求，供水和排水管路应选无毒的材料，保证管路通畅，无死腔。

四、透析间

        （一）透析间是透析患者接受透析治疗的区域。

（二）透析间应达到《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅱ类环境，安静、光线充足，具备空气消毒或净化装置、空调等，透析治疗间地面应使用防酸材料，建议墙角为弧形。设置地漏。配备供氧设备及负压吸引。

        （三）一台透析机和一台透析椅（床）为1个透析治疗单元，透析治疗单元的面积不小于5m2  ，透析单元之间的间隔应大于0.8m。

　　（四）护士站设在便于观察病人、运送设备和处理病情的地方。

　　（五）透析间应配有抢救设备，包括氧气设备、抢救车、心电监护仪、除颤器、简易呼吸器等。

五、人员通道和病人休息区

（一）透析室应分别设置工作人员通道和病人通道，各区大小根据透析室的规模而定，以不拥挤、舒适为度。

（二）工作人员在更衣室更换衣服、工作帽和工作鞋后方可进入透析准备间和透析间。

（三）病人需要更换消毒拖鞋后方能进入透析间，超过10台机器的中心建议设置病人家属休息区域。

六、工作人员办公室

　　办公室应配备电脑等办公用品，满足临床工作和质量控制工作的需要。

七、医用污物间和污物通道

透析室应设置专门污染区用来暂时存放医疗废物（使用过的透析器、管路、穿刺针、注射器、医用手套等），按照医疗废物管理要求进行存放和处理。

生活垃圾不得与医疗垃圾混合存放，应有专门的存放位置。


第三章　血液透析室的人员配置及职责

　　一、  医师

（一）血液透析室主任：应由具有丰富临床工作经验、熟练肾科诊疗操作技术和全面管理能力的肾脏专科医师担任。拥有10台透析机以下的血液透析室主任应由具有主治医师及以上技术职称人员担任，10台-20台的透析室应由具有副主任医师及以上技术职称的人员担任，20台以上机器的透析室应由具有主任医师技术职称的人员担任。

血液透析室主任负责全面管理工作和质量控制工作，定期查房，解决临床疑难问题；监督及评估透析质量；依透析规范化要求制定并实施透析中心的管理规程，安排医疗、教学、科研，组织业务学习和技术考核。

　  （二）医师应由经过肾脏病专科训练、具有全面的肾科诊疗操作技术的肾脏专科医师担任，负责病人透析的安排，透析方案的制定、调整；急慢性并发症的处理；查房；监测和评估病人的透析质量；记录并保管好透析病人资料；填写质量报告表；严格执行医院感染管理，若有疑难应向上级医师汇报。

　    （三）透析室肾科医师和透析机的比例不低于1：10。

二、  护士

（一）血液透析室应配备护士长和护士。20台机器以下的透析单位，护士长应该由肾脏专科主管护师担任。20台机器以上的透析室应由具有丰富临床经验、在透析中心工作5年以上、具有全面管理能力的肾脏专科副主任以上护师担任。

（二）护士长负责护理及医院感染等规章制度的执行；技术培训及操作规程的组织实施与监督；医疗用品管理；协助透析室主任开展日常管理工作；完成各种报表如病人帐单、工作量、各种护理记录的汇总。

（三）护士应严格执行各项规章制度，严格按医院感染管理制度实施操作；执行透析医嘱；熟练掌握各种血液透析机及各种血管通路的操作，透析中应严密观察病人的病情，观察机器运转情况，认真作好记录；认真进行查对，防止差错发生。

（四）透析室护士根据透析机和病人的数量及透析环境设置，以保证血液透析的正常进行和病人安全。原则上护士和机器的比例最低不能低于1：2.5。

三、  技师

      10台以上透析机的透析室应配专职技师１名。技师需具有相关专业知识并经过相应培训，熟悉透析机和水处理设备的性能，结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；负责执行透析用水和透析液的质量监测，确保其符合相关质量的要求；负责所有设备运行情况的登记。

（一）透析机的维护和保养。

　　每日巡视透析机和水处理机的工作情况；监督机器的消毒及除钙；定期检查并校正电导度、血泵速、透析液温度、流量、超滤量、动脉压、静脉压、跨膜压等，定期更换在线血滤机的滤器、滤芯。发现问题及时处理并作好记录，保证透析机的正常运转。

（二）水处理系统的维护。

　　应根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗，消毒并登记。发现问题应及时处理。每日检查透析用水的电导度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养，每三个月进行1次内毒素检测并记录，保留原始资料和记录。

　　

第四章  血液透析室设备基本要求

　　透析室使用的水处理系统、透析机、中空纤维透析器、中空纤维过滤器、吸附器、血浆分离器、透析管路、动静脉穿刺针应当按照国家公布的III类医疗器械（血液净化设备和血液净化器具，编号6845－04）进行管理。

一、透析机

透析机必须有国家药品监督管理局颁发的注册证方可投入临床使用。透析机应当在设备规定的环境下（包括温度、湿度、电压、供水压力）使用，按要求进行操作，以保证机器正常运转和病人的安全。按设备说明书进行保养。正在使用的透析机应当正常运转，超滤准确，监测系统和报警系统工作正常。

血液透析室应当为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息（技术信息和操作信息）操作运转和维修记录。

      二、水处理设备

水处理设备必须有国家药品监督管理局颁发的注册证方可投入临床使用。水处理设备应当在设备规定的环境下（包括温度、湿度、电压、供水压力）使用，以保证机器正常运行，供应充足的反渗水。

　　水处理设备包括前处理、反渗机，前处理包括沙滤装置、除铁装置、吸附装置、过滤器、离子交换装置等。如果由于水供应压力不足或经常中断，可以在反渗机前设立储存装置。

　　血液透析室应当为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、问题和维修保养记录。

　　  

第五章　透析用水和透析液基本要求

　　一、透析用水

（一）透析用水的水质监测应定期进行，见表-1：

表-1：透析用水的监测要求

监测项目
  监测内容
  监测频率
  标准
  
供水管路靠近末端
  细菌
  每月
  细菌  <  50  CFU/ml
  
内毒素
  每季度
  内毒素  <  1  EU/ml
  
反渗机
  电导率，产水率
  每天

  
  根据反渗机厂家数据
  
活性炭罐
  软水中的游离氯
  每天
  氯  <  0.1  mg/l
  
软水器
  软水中的硬度
  每天
  <  17  PPM

  
  

（二）透析用水的水质情况每年至少测定１次，标准见表-2（参照AAMI标准）。每日检查反渗水电导度、硬度，每日检查氯含量；每月进行水处理系统各部位的细菌培养，每三月进行一次内毒素检测，以上检查结果和化验单应登记并保留，发现问题及时解决。

  

表－2：透析用水的水质要求

污染物
  允许的最大化学污染物的浓度（mg/L）
  
钙
  2(0.1mEq/L)
  
镁
  4(0.3mEq/L)
  
钠
  70(3.0mEq/L)
  
钾
  8(0.2mEq/L)
  
氟
  0.2

  
  
氯(自由态)
  0.5
  
氯胺
  0.1
  
硝酸盐
  2.0
  
硫
  100
  
铜、钡、锌
  每种0.1
  
铝
  0.01
  
砷、铅、银
  每种0.005
  
镉
  0.001

  
  
铬
  0.014

  
  
硒
  0.09
  
汞
  0.0002
  

　（三）检测方法（推荐）：

１.细菌检测法：细菌培养计数法

２.内毒素检测方法：

（１）鲎试剂检测法：参阅药典中关于内毒素鲎试剂检测法的介绍。

（２）快速内毒素检测法

（３）仪器比色法

３.游离氯检测方法：

（１）实验室检测

（２）比色法

（３）试纸法

4.硬度检测：

（１）血气分析

（２）泡沫法

（３）试纸法

（四）新安装的水处理系统或怀疑水处理系统有问题时应提高检测频度，如果确定水处理设备存在问题不能及时纠正，应停止使用。

　二、透析液　　

　透析液和透析粉应按照国家药品监督管理局、卫生部公布的III类医疗器械（血液净化设备和血液净化器具，编号6845-04）管理。透析液应由浓缩液加反渗水组成。浓缩液和透析粉剂必须有国家药品监督管理局颁发的注册证，透析液配制必须有专人负责，2人核查，并签字登记。每月应至少进行1次透析液溶质浓度和细菌培养检测，并有登记。一般情况下，各血液透析室推荐使用碳酸盐透析液（表-3）。

表-3、  标准碳酸盐透析液处方（供参考）

钠（mmol/L）
  135-145
  
钾（mmol/L）
  0-4.0
  
钙（mmol/L）
  1.25-1.75
  
镁（mmol/L）
  0.25-0.75
  
氯（mmol/L）
  98-124
  
醋酸根（mmol/L）
  2-4
  
碳酸氢根（mmol/L）
  30-40
  
pH
  7.1-7.3
  

　透析液的生物学标准（参照AAMI标准）：  

　每季度对透析液进行检测，采样位置应该在透析机与透析器连接位置，细菌不得超过200CFU/ml或内毒素应该在2EU/ml以内，如超过标准必须立即消毒水处理系统。

      检测方法（推荐）：检测方法参照透析用水的检测方法。

　三、水处理系统的维护与消毒：

　水处理系统必须进行日常维护，维护的频率应该根据水质检测的结果确定。在细菌超过50CFU/ml或内毒素超过1EU/ml应提前进行干预并监测水质。

　水处理系统维护的主要包括反渗机和供水管路的清洗，消毒，菌苔和水垢的清除，前处理的再生与更换，反渗膜的清洗与更换。

　水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统，包括供水管路与反渗机消毒。建议至少每6月进行一次，并根据反渗水监测结果确定更换的时间；但前处理系统的再生与反冲消毒应该每天进行，在水质监测中超出干预水平的水处理系统必须立刻进行消毒处理。提倡在供水管路中安装内毒素过滤器。消毒维护消毒剂应符合卫生部相关要求。

　　

第六章  肾衰竭血液透析适应证及禁忌证

  　血液透析室在对病人实施透析治疗时应根据病人的病情，掌握好急诊透析和慢性肾功能衰竭患者常规透析的指征，透析中应严格执行各种操作规程，预防并发症的发生。

　一、  慢性肾功能衰竭（下称CRF）血液透析适应证

　即使没有临床症状，CRF病人肌酐清除率（Ccr）降至10ml/min左右时即应进行血液透析，但合并糖尿病的病人当Ccr小于15ml/min时应开始透析。

Ccr的替代参考指标主要包括以下指标：

1.血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）。

2.血肌酐≥707.2umol/L（8mg/dl）。

3.高钾血症K≥6.5mmol/L。

4.代谢性酸中毒HCO3≤16.74mmol/L。

5.有明显水潴留体征（严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭）。

6.有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。

　不同尿毒症患者的临床表现和并发症有很大差异，对没有达到上述指标，而临床症状较重，内科保守治疗无效的患者，透析医师可根据病情决定透析时机。

　二、急性肾功能衰竭血液透析适应证

　出现下列情况之一的，应进行血液透析：

　（一）急性肾衰竭诊断确立，出现容量负荷性高血压、左心衰；

　（二）高钾血症K≥6.5mmol/L；

　（三）血肌酐≥442mmol/L（5mg/dl）；

　（四）出现消化道或神经精神症状；

　（五）存在高分解代谢（每日血尿素氮上升10mmol/L以上，血肌酐上升177umol/L以上或血钾上升1-2mmol/L以上）；

　（六）代谢性酸中毒。

　三、  血液透析相对禁忌证

　（一）休克或收缩压低于10.7kPa（80mmHg）者。

　（二）有严重出血或出血倾向者。

　（三）严重心肺功能不全包括心律失常、心肌功能不全或严重冠心病者。

　（四）严重感染如败血症，或有血源性传染病者。

　（五）不合作的病人。

　　

第七章  血液透析治疗程序及监测

一、新病人血液透析前准备

（一）新病人接受首次透析前，透析医师应与病人和家属沟通，告知患者病情、透析注意事项等情况，让患者充分了解透析的预期可能发生的结果和风险，签署血液透析医疗风险知情同意书，需复用透析器的患者还应签署复用申请书。

（二）对慢性肾功能衰竭的病人提倡提前建立永久性的动静脉内瘘，对急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭需要急诊透析的病人推荐中心静脉置管，建立临时性的血管通路，不主张直接动静脉穿刺透析。

（三）对慢性肾功能衰竭病人透析前应检查乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等传染病标志物。

二、透析方案

　医师应根据患者的病情需要，制定具体的透析方案。稳定的维持性透析患者建议每周应接受二至三次透析，每次4-5小时。患者每次接受透析时必须有专门的透析医师根据病人当日的情况制定具体的透析处方。

三、血液透析治疗程序及质控要求

（一）血液透析开始程序。

1.开机原则：先开水源，后开电源。

2.连接、安装并预充透析器(管)（对复用的透析器(管)应查对消毒日期及病人姓名）  。

3.调节透析机各项报警指标的范围。

4.准备好病人的动静脉血管通路。

5.透析前应了解病人的病史、病情、血管通路，抗凝剂使用，有无并发症等。特别注意心、肺功能及出血情况，并作必要体检（如体重、血压、脉搏、体温等）。

（1）体重：透析前应称体重，了解透析间期体重改变，以确定透析的超滤量。

（2）血压：上午透析高血压病人，停服早晨一次降压药；下午透析病人，停服中午一次降压药，个别病人在停药后发生血压上升，则不停药。

（3）体温：透析前发热者应仔细寻找感染灶，特别注意血管通路有无感染征象。

（二）血液透析治疗程序。

将病人血路与体外循环的动静脉管路连接，开始透析。

1.血流量：根据病人血液通路、心功能情况及透析要求，由慢到快调节病人血流量，一般为200-350ml/min。

2.透析液流量：一般为500ml/min。

3.肝素抗凝剂量：（详见第八章）

4.确定超滤量：根据体重改变、临床症状和体征。

5.确定超滤率：根据病人所需超滤量、透析时间和静脉压。

（三）血液透析治疗中监测要求。

1.关注透析机上的各种报警指标，及时纠正各种异常情况，使治疗顺利进行。

（1）透析管路监视系统：静脉压及动脉压监测，如有异常应及时寻找原因并处理。

（2）透析液监测系统的管理。

a.透析液浓度：透析液浓度超过设定电导度值3%-5%机器就会报警。

b.透析液的温度控制装置。

c.漏血检测器：当有血液渗入透析液区，检测器就会发出漏血警报。

d.透析液负压监测。

e.透析液流量的监测。

（3）抗凝剂情况监测（详见第八章）。

2.及时发现并处理治疗中的各种并发症。

3.透析中病人生命体征监测。

（1）透析中每小时测一次血压和脉搏，以便及时处理，防止血压变化到危险水平。

（2）注意病人神志、恶心、呕吐、心慌及心绞痛等状况，以及发冷发热等反应。

4.及时、完整作好透析记录。

5.透析过程中，病人情况稳定时，应对病人进行相关健康教育。

（四）血液透析结束程序。

1.透析结束前根据病人具体情况决定是否提前停用肝素或其他抗凝剂。

2.关闭血泵，用止血钳或管路夹将管路动脉端夹紧，拔出动脉端穿刺针头接上生理盐水，开启血泵，泵入适量生理盐水，将透析器及透析管路中血液返回病人体内，禁止使用空气回血，关闭血泵，用止血钳或管路夹将管道静脉端夹紧，拔出穿刺针头。

3.回血结束，拔出穿刺针，并立刻压迫止血，使用弹性绷带压迫一般不超过30分钟。压力要适中，既不完全阻断血流而又不使其出血。

4.需复用的透析器送复用室处理（见透析器复用），不复用的透析器（管）毁形消毒后按规定程序处理。

5.相应监测要求：

（1）测体温、血压、心率、并作好记录。

（2）结束后应注意透析后体重是否达目标值。

（五）血液透析结束后冲洗、消毒等程序。

1.将透析液的管道接头连接在透析机的短路接口上。

2.透析机的冲洗和消毒：吸反渗水，吸入柠檬酸，反渗水，次氯酸钠，冲洗，关机。

3.关机后，关电源，最后关水源。擦洗机器表面灰尘和污迹。

4.作好血液透析室环境和空气消毒，以及床单、床位、废弃透析用品的处理及消毒。

5.每次透析后消毒透析机。  

　　

第八章  血液透析抗凝及抗凝监测指标

一、血液透析抗凝监测指标

　（一）实验室监测。

　常用的全血（应采自透析器动脉端血）部分凝血活酶时间（简称，WBPTT下同）、活化凝血时间（简称ACT，下同）和试管法凝血时间（简称LWCT，下同）。血液透析室的凝血时间目标值应控制在合适范围，见表-4。　　

表-4  血液透析时凝血时间目标值

ACTIN  F
  基础值
  常规肝素法
  边缘肝素法
  
  
   
  血透进行中
  血透结束时

  
  血透进行中
  血透结束时

  
  
WBPTT
  60-85秒
  +80%
  +40%
  +40%
  +40%
  
  
   
  （120-140）
  （85-105）
  （85-105）
  （85-105）
  
ACT
  120-150秒
  +80%
  +40%
  +40%
  +40%
  
  
   
  （200-250）

  
  （170-190）

  
  （170-190）

  
  （170-190）
  
LWCT
  4-8分
  20-30

  
  9-16
  9-16

  
  9-16

  
  

（二）临床监测。

　临床上主要通过了解病人既往肝素用量、动态观察透析过程中静脉压及透析器和透析管路有无凝血块等方法检测血液透析时抗凝情况。

　二、血液透析抗凝方法

　抗凝剂使用应遵循个体化原则。

（一）普通肝素抗凝法。

　1.凝血时间目标值：

（1）血液透析过程中，维持WBPTT或ACT在基础值的180%以上。

（2）血液透析结束时，维持WBPTT或ACT在基础值的140%以上，以防止血液透析结束后穿刺部位出血。

　  2.肝素给药方法：

（1）持续给药法。

　  a.首次剂量推荐使用2000u，内瘘静脉端一次注入。

　  b.维持剂量推荐使用1200u/小时，血路动脉端持续以肝素泵输入。

　  c.必要时监测凝血指标，以维持相应的目标值。

　  d.推荐在血液透析结束前0.5小时停止输入肝素。

（2）间歇给药法。

a.首次剂量推荐使用4000U，内瘘静脉端一次注入。

　  b.维持剂量，每小时监测凝血指标，如WBPTT或ACT低于基础值的150%或LWCT低于20分钟,则追加剂量1000-2000U，30分钟后复查凝血时间。

　c.推荐在血液透析结束前1小时停止输入肝素。

（二）如果病人有出血倾向，建议使用小剂量普通肝素或低分子肝素、局部枸橼酸抗凝、甚至无肝素透析的方法。  

　　

第九章        血液透析中并发症及处理

　血液透析治疗过程中，医护人员必须密切观察病人，及时发现并处理血液透析中的并发症，以确保透析安全。血液透析中的主要并发症及处理原则如下：

　一、透析器反应

　透析器反应包括两种类型：

　（一）过敏反应型（A型）。

　1.过敏反应多发生于透析开始后数分钟至30分钟，可有灼热、呼吸困难、窒息、濒死感、搔痒、荨麻疹、咳嗽、鼻卡他、流泪、腹部绞痛和腹泻等症状。

　2.处理原则。

（1）发现此反应时应立即停止透析。

（2）同时按抗过敏反应常规处理（应用肾上腺素、抗组胺药或激素）。

（3）勿将管道及透析器内血液回输至体内。

　3.预防措施。

（1）透析前将透析器充分冲洗，冲洗量不低于3000毫升。不同的透析器有不同的冲洗要求，使用新品种透析器前，应仔细阅读使用说明书。

（2）对于环氧乙烷消毒的透析器使用前要进行预处理。

（3）部分透析器反应与合并应用ACEI类药物有关，则应停用。

（二）非特异性型（B型）。

　1.常发生于透析开始数分钟至1小时，表现为胸痛或背痛，注意与心绞痛鉴别。

　2.处理原则。

　（1）加强观察，可继续血液透析。

　（2）予以吸氧及对症治疗。

　二、失衡综合征

　（一）轻者有头痛，烦躁不安、恶心呕吐和肌肉痉挛；重者可发生定向障碍、癫痫及昏迷；常伴脑电图改变。

　（二）处理原则。

1.轻者对症治疗，包括高渗盐水或高渗葡萄糖静脉注射。

　2.重者停止透析、保持气道畅通及支持疗法。

　（三）预防措施。

　1.在开始几次血液透析时采用诱导透析方法，逐步增加透析时间，避免过快清除溶质。

　2.对长期透析病人则适当提高透析液钠浓度进行预防。

　三、心血管并发症

　（一）低血压。

　多发生于超滤过度、血容量不足、应用降压药、醋酸盐透析、透析中进食等情况。部分与心功能不全、心律失常、心包积液等心源性因素有关，应针对病因进行处理。

　（二）透析中高血压。

　多由于水钠潴留、容量控制不当或肾素血管紧张素升高等因素引起。严重时静滴硝普纳等药物治疗，或更换血液净化方式。

　（三）心律失常。

　发生原因主要有冠心病、心力衰竭、电解质紊乱、尿毒症心肌病、贫血和低氧血症。应针对病因治疗并予以相应抗心律失常药物。

　四、发热

（一）多由于致敏热原反应或感染引起。

（二）发现后要检查原因，如血管通路感染，透析器复用等问题。感染者应给予抗感染治疗。

（三）预防原则：严格执行操作要求及质控指标。

五、其他常见并发症

（一）头痛。

其原因不明，部分可能与轻度失衡有关，可对症处理。  

（二）恶心呕吐。

　在病情稳定的血液透析病人多由于低血压引起，也可以是失衡综合征早期表现。

（三）肌肉痉挛。

　多由于低血压、超滤过度、病人低于干体重或低钠透析引起，应针对病因进行处理。

　六、透析意外的预防和处理

　（一）血液透析管路脱落。

　接管松脱会发生血液透析管路脱落，引起失血甚至发生休克。较易发生松脱的地方是管路接头处。固定管路时，应留有给病人活动的余地。

　（二）空气栓塞。

　1.病人出现胸痛、咳嗽、呼吸困难，甚至死亡。常见原因有：

　（1）泵管破裂，空气进入静脉管道。

　（2）透析过程输液，液体输毕，空气进入。

　（3）透析完毕回血时，空气进入。

　2.处理原则：一旦发生空气栓塞，应按原则立即急救，必要时进行高压氧治疗。

　（三）透析膜破裂。

1.处理原则：透析膜一旦破裂导致透析器漏血，需立即更换新透析器或终止血液透析。

2.预防措施：严格遵守透析器加压试验常规操作，密切注意透析管道通畅度，常可防止或降低透析中透析膜破裂的发生率。使用全自动机器复用。

（四）管道或透析器内凝血。

1.病人低血压时间过长、血流缓慢或肝素化不足时，静脉端驱气器中纤维素析出，渐渐发生血液凝固。有时凝血起因于动静脉瘘的阻塞等。

2.处理原则：发生凝血后要仔细分析原因，如遇到有高凝倾向的病人，要去除其诱因，增加肝素用量。

  

第十章  透析病人健康状况评价及推荐标准

　为保证病人获得充分透析，减少并发症，提高病人的生存率，应常规进行生化和特殊检查，评估病人的健康状况和透析情况。

一、监测指标及频率

（一）对于三级甲等医院要求常规进行以下指标的监测。

1.每1个月测定血常规、血尿素氮、肌酐、钠、钾、钙、磷、血糖、血清白蛋白、二氧化碳结合力。

2.每月对病人进行透析充分性的评估。

3.每3个月测定病人的血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、iPTH。  

4.每6个月进行一次常规胸片检查和肝功能检查、C反应蛋白。

5.每12个月测定肝炎等传染病标志物1次，进行心脏彩色多普勒检查一次。

透析治疗过程中病情有特殊变化时应随时进行相关检查。

（二）对于非三级甲等医院透析室的要求。

1.每3个月测定血常规、血尿素氮、肌酐、钙、磷、血清白蛋白。

　2.每3个月进行1次透析充分性评估。  

　3.每6个月测定肝功能、iPTH、胸片检查。

　4.每12个月测定肝炎等传染病标志物1次。

　5.每12个月查CRP一次。

二、血液透析室质量考核标准

（一）纠正贫血：

1.稳定的维持性血液透析病人血红蛋白目标值110  g/L  。

2.血清铁蛋白  100-500ng/dl，转铁蛋白饱和度>20%。  

3.血液透析室维持性透析病人平均血红蛋白>80  g/L  。

（二）保持良好的营养状态：稳定的病人白蛋白>35g/L。

（三）保证透析充分性：

血液透析充分性不仅强调单次透析效果，还包括病人整体健康和生活质量，须综合评估如下：

1.病人自我感觉良好。

2.病人透析后体重达到干体重，没有显著的液体超负荷的体征。

3.血压得到良好控制，透析前目标血压控制在140/80mmHg左右。

4.酸中毒、高血钾或高磷血症轻微。

5.周围神经传导速度和脑电图正常。

6.每周透析三次，Kt/V达标1.2-1.3；每周透析2次，Kt/V  达标1.4-1.5，血液透析室所有病人平均Kt/V达到1.2-1.3，  URR>0.65。   

7.钙磷乘积<55，磷3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)，  钙8.4-10.2mg/l(2.10-2.54mmol/l)，iPTH150-300pg/ml。。

测定尿素氮评估血液透析充分性的方法：

　URR计算公式：URR=100  x  (1-Ct/Co)，  Co为透析前尿素浓度，Ct为透析后尿素浓度。

      Kt/V计算公式为Kt/V=-Ln（R-0.008  x  t）+（4-3.5  x  R）x  UF/W，公式中Ln为自然对数，R为透析后BUN/透析前BUN值，t为透析治疗时间（h），UF为超滤量（L），W为透析后体重（kg）。

　为了准确的测定血液透析充分性指标，采集标本方法必须正确。应在同一次血液透析前后采集血标本，实验室也应在同一批检测BUN浓度。透析前血标本应在进针后立即从瘘管采集，针不要预冲，如瘘管针预冲或通过留置导管透析，先抽出10ml血液，再收集血标本，以免生理盐水和肝素影响。透析结束时，血流量先减至50ml/min，关闭透析液通道，等15秒钟，直到机器发出报警,分开动脉端管与穿刺针、直接从穿刺针处抽取血液标本，以免影响透析的充分性的判断。

　　

第十一章    血液透析室医院感染控制

一、医务人员职业暴露防护

（一）标准预防。

1.洗手和手消毒。在处理病人血液、体液、分泌物和污染物后；接触不同病人之间；对同一病人从污染部位到清洁部位诊疗操作时；脱手套后，使用无菌皂液、手消毒剂或含酒精的速干手消毒剂。

2.当接触病人血液、体液、分泌物和排泄物时使用个人防护用品。个人防护用品包括手套、护目镜或面罩、围裙、防护服、靴或鞋套、帽子或头发罩。根据暴露风险选择防护用品，不能共用防护用品。当诊治完一个病人进行下一个病人治疗或开始另一项诊疗操作时应更换防护用品并洗手或手消毒。使用后的个人防护用品应放入相应的废物袋中，按医疗废物分类进行处理。

（二）正确使用防护用品。

手套：当接触血液、体液、分泌物、排泄物或粘膜时应戴手套（清洁手套、无菌手套）；在接触两个病人之间应更换手套。

面罩或护目镜：当进行可能引起血液、体液、分泌物或排泄物喷溅的操作时应戴面罩或护目镜。使用后应进行适当消毒处置。

塑料围裙：冲洗管路或透析器应使用塑料围裙以隔离血液、体液、分泌物、排泄物。可重复使用的围裙，应按《消毒技术规范》进行处置。不能重复使用的围裙，应按医疗废物进行处置。

帽子、鞋套：当有可能发生病人的血液、体液、分泌物或排泄物飞溅、溢出或渗漏污染头发或鞋子时，应戴帽子、鞋套。使用后按医疗废物进行处理。

（三）正确处置病人使用后的设备和污染的布类。所有可重复使用的设备和布类在病人使用后均应进行清洁和消毒处置才能使用。

（四）预防针刺伤或锐器伤。在使用针或锐器时要严格按操作规程进行，预防针刺伤或锐器伤。使用后的针头或锐器应放于锐器盒内。严禁用后针头回帽或弯曲毁形。

（五）透析后及时进行环境清洁和处理溢出物。

（六）正确处理医疗废物。按《医疗机构医疗废物管理条例》进行管理。应避免长期贮存散在的医疗废物。

二、消毒隔离制度及措施

（一）血透室必须划分清洁区、半污染区、污染区。  

（二）工作人员进入清洁区应当穿工作服，戴工作帽、换工作鞋。

（三）工作人员进入污染区时应严格执行标准预防。

（四）新病人首次血液透析前，常规检查肝功能、肾功能、血常规、测定肝炎标志物包括乙肝标志物（HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBe-Ab）和丙肝抗体（抗HCV），测定艾滋病毒抗体及梅毒螺旋体抗体。对于急诊透析病人没有上述检测结果时，透析器和管路应一次性使用。

（五）透析区应划分普通病人治疗区和隔离治疗区，感染病人实施分区或分机透析，所用透析机和管路应严格进行消毒处置。

（六）严格病人进入透析室的管理，病人所用各类物品严格按要求处置。

（七）可重复使用透析器应做到专人专用，用后必须进行严格消毒处理后方可重新使用，并严格掌握有效使用次数。

（八）医务人员在处理使用后的透析用物时应加强自身保护，穿戴口罩、袖套、手套、塑料围裙、防护面罩或眼罩。

（九）透析室所有的医疗废水（包括排出的透析液）应排入医院污水处理系统。

（十）废弃的消耗品按医疗废物分类处理，废弃的透析器必须送到指定的医疗废物处理地点毁形，并有登记。

（十一）按规定进行空气消毒，应有净化设备消毒处置记录。

（十二）工作人员应每年组织体格检查，重点检测经血源感染的各项指标。注射预防疫苗。

（十三）医院感染管理部门每月对室内空气、物体表面、工作人员手、透析液采样作细菌总数检测，并做好登记。

（十四）医院感染管理部门每季度或不定期对血透室消毒隔离情况进行监测，及时通报整改意见。

三、血源性感染病人管理制度

（一）建立经血源性感染病人预检分诊，有专人负责预检分诊工作。

（二）医务人员进行预检分诊时应严格执行技术操作规范、常规及有关工作制度。

（三）医务人员要如实登记就诊病人的诊断及其陪同人员的基本情况，包括姓名、性别、年龄、单位、职业、住址及其它相关信息。保留原始资料。

（四）按规定及时上报有关传染病信息。

四、进入透析室管理制度

（一）工作人员管理：工作人员进入透析区应穿工作服，戴帽、更鞋，不留长指甲，不染指甲。在接触病人时按标准预防进行。禁止在室内吸烟、进食。

（二）病人的管理：病人入室须更鞋方可进入；非病人用品不能带入室内；普通病人与经血源感染病人应分区进行透析治疗。

五、医疗废物管理制度

（一）科室设立专门医疗废物存放处，凡医疗废物均需装入加盖的污物桶内，并做到垃圾袋每日定时更换，污物桶每天定时清洁消毒。

（二）科室应对医疗废物进行分类放置，并装入统一的专用垃圾袋，其中，特殊危险医疗废物使用红色垃圾袋、一般医疗废物使用黄色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。

（三）科室将医疗废物分装处理完毕后，由病房工人将医疗废物按收置时间、地点规定，送到指定收置地点。

（四）科室运送垃圾工人应与收置点工作人员作好交接、登记，双方签字，保存记录3年。

六、透析器复用：严格按照卫生部《血液透析器复用操作规范》执行，必须选用依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器，不同膜材料血液透析器复用程序应遵循透析器厂家的使用说明书。

七、医院感染病例监测、报告：发生医院感染流行暴发、聚集时应根据《医院感染管理办法》的相关规定进行处置、上报。

  

第十二章  透析室的规章制度

为了加强透析室的管理，各透析室必须制定适合自己的各种医疗、护理和设备维护、消毒隔离和库房管理等规章制度，至少应该包括：工作人员职责；医疗制度；护理制度；质量管理制度；医院感染监控和消毒隔离制度；培训制度；水处理间规章制度；透析液配制室规章制度  ；复用室规章制度；设备维护制度等。

　　

第十三章  血液透析文件管理

　血液透析中心必须建立血液透析病人的登记和文件管理制度。

一、透析文件的内容  

透析文件应该包括病人首次透析病历，透析治疗记录单、病情变化记录、透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况。各单位可以根据各自的情况制定包括以上内容的各种治疗表格。

　首次透析记录是透析病人进入透析室后，医师详细询问病史和进行体格检查和诊断之后，所做的记录。

　透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗、护理、机器运转、各种监测记录。要求医师和护士认真填写好每一项记录。

　在病人透析过程中，要注意观察病人的病情变化和治疗效果，及时做好病情记录。

    二、透析文件管理

　血液透析室应该保存和管理好透析病人的资料和文件。建立病人资料登记，以便能更好地评估透析质量，及时调整质量控制措施，不断完善管理机制。   
最后更新  (  周四,  05  2月  2009  15:18  )

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