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标题: ICU 病人烦躁激动的处理 [打印本页]

作者: 农民 时间: 2009-6-25 11:45:51 标题: ICU 病人烦躁激动的处理

ICU 病人烦躁激动发生率高，原因复杂，包括疾病本身、创伤性导管所引起的不适，ICU 中环境的刺激等。该类病人往往无视自己的年龄、性别和疾病，使得治疗更为复杂，并增加死亡率和并发症，因此，如何处理ICU 病人烦燥激动正日益受到临床的重视。
1 临床表现患者坐卧不安、撕扯衣服和床单、企图拔除身上的导管、定时、定向能力障碍。能够交流的病人可能说出些有意义的句子，但余下的大部分都是无理智的，该类患者往往夸大地抱怨疼痛，通常不能配合护理人员，听从指令则更为困难，其生命体症也有异常，血压升高，呼吸心率增快，产生缺血症状，代谢率增加导致全身的氧耗增加，热量需求增加，呼吸频率加快，与呼吸机不同步，导致气道压力升高，通气不足，PaO2 降低和PaCO2 升高。
2 原因
2.1 药物相互作用术后患者用药较多，常会产生不可预知的相互作用，导致烦躁激动和意识紊乱。这些药物包括苯二氮卓炎，阿片类，吸入性麻醉药，抗胆碱药，抗生素，肌松剂，它们可能产生未知的相互作用导致难以预计的情况，尤其在老年病人。
2.2 镇痛不全是ICU 中术后患者产生烦躁激动的主要原因之一。不充分的镇痛往往是由于担心呼吸抑制或药物依赖而使用了低于最佳剂量的浓度。
2.3 内环境变化大多数医院的ICU 都发生过把低氧误诊为烦躁激动的事故，PO2 低于60mmHg 有助于激动的发生。低血压也会导致激动，与低灌注引起的脑损伤有关。低血糖会导致严重的激动。尿液中重金属含量的升高，如铅、汞和锰也被证实是重症患者产生激动的重要原因。戒除酒精或其他药物如可卡因，阿片类药物和其他镇静药物时，均会加重脑损伤和激动。吸烟者可能因为尼古丁缺乏而产生激动。
2.4 脑损伤包括闭合性脑损伤和动脉瘤破裂出血，引起蛛网膜下腔出血。血栓破裂也会引起激动。脑脓肿，癫痫，感染如脑膜炎，空气栓塞均与持续和严重的激动状态有关。较常见的是在额叶损伤的情况下，患者的烦躁程度进行性加重，尤其是在醒来时，虽然难以控制，但可能是患者恢复的阳性症状。
2.5 非同步机械通气通常发生在功能较差的呼吸机，对患者自主呼吸的反应延迟。由于气管内导管的刺激，短期或长期插管的病人都会产生激动。有些插管患者由于无法交流而更为焦虑。患者通常因为担忧病情严重而焦虑激动。
2.6 ICU 环境持续灯光的刺激会进一步加重病人的烦躁激动。
3 目前常用镇静药物
镇痛和镇静是ICU 中患者的两大支持治疗。重症患者由于手术、机械通气、周围环境刺激而常伴有疼痛，严重的疼痛也是经常导致激动和谵妄的原因，谵妄和其他ICU 所引起的精神障碍说明了“镇静”来预防和减轻激动情绪的必要性，通常提倡ICU 中患者在镇静之前，接受充分的镇痛。选择恰当的镇静药物需要根据患者的具体情况，如神经科的患者需要经常性的监测，推荐使用异丙酚，在呼衰的患者，使用正确剂量的镇静药物有助于提高胸壁的顺应性，以调节吸呼比和其他参数、改善氧合、减少非同步通气。
3.1 阿片类药物阿片类药物是ICU中镇痛的基本药物。它们结合在中枢和周围神经系统的阿片受体上，小剂量时产生镇痛作用，在大剂量时产生镇静。阿片类药物有多种用药方式，静脉注射被认为是更为可靠的。阿片类药物是中枢神经系统和其他组织内内非肽受体特异性的激动剂。Mu-1 受体介导镇痛作用，激动Mu-2 受体会产生副作用，如呼吸抑制，心动过缓和成瘾症状，此类药物基本通过肝脏代谢。除了镇痛，对神经生理的重要影响是呼吸抑制，摄入阿片类药物后呼吸频率，分钟通气量和延髓呼吸中枢对CO2 的反应均下降。硫酸吗啡是阿片类药物的原型，被推荐用于血流动力学稳定的患者，其脂溶性低于芬太尼，因此起效延迟。吗啡导致组胺释放，增加了继发于血管扩张后低血压的可能性，吗啡的代谢产物，吗啡—6—葡萄糖苷酸从尿液排出，肾功能衰竭时积聚，这种代谢产物的阿片作用是吗啡的数倍，有报道在肾衰患者体内积聚产生长期昏迷。芬太尼是人工合成的镇静镇痛药物，是吗啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，它没有活性的代谢产物，与血管扩张和组胺释放无关。由于以上特性，芬太尼被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者。由于作用时间短暂，芬太尼应当持续输注来获得稳定的效果。阿片类药物有着不容忽视的副作用，因为有呼吸抑制作用，因此患者脱机困难，低血压的发生率和药物的血管扩张和组胺释放有关，胃肠道副作用包括减慢胃肠运动，从而引起肠梗阻，胃扩张，恶心和呕吐。纳洛酮是ICU 中最常用的对抗阿片类副作用的药物。ICU中长期使用阿片类药物可能会产生药物依赖，因为拔管而突然停药可能会产生戒断症状，因此推荐对ICU 中长期使用阿片类药物的病人逐渐停药，加强监护。
3.2 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物是ICU 中应用最广泛的镇静药物，有较好的抗焦虑和镇静催眠作用，但没有镇痛特性。苯二氮卓类小于镇静剂量时即有良好的抗焦虑作用，显著改善紧张、忧虑、激动和失眠等症状。这可能是选择性作用于边缘系统的结果。对持续性焦虑状态则宜选用长效类药物。对间断性严重焦虑患者则宜选用中、短效类药物，临床常用地西泮和氯氮唑。苯二氮卓类口服吸收良好，约1 小时达血药峰浓度。其中**吸收最快；奥沙西泮和氯氮卓口服吸收较慢，肌肉给药吸收也缓慢，且不规则。欲快速显效时，应静脉注射。地西泮是一种长效的苯二氮卓类药物，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，虽然它已不被推荐常规用于ICU，但仍有选择性用于长期镇静的报道，此建议是由于中等剂量的药物易于产生过度镇静和过长时间镇静。同时，稀释后需要持续输注，通常会引起大剂量的液体摄入。地西泮其他的缺点有在通过外周静脉注射时通常会有疼痛和血栓性静脉炎。同时其活性代谢产物去烷基烷氟西泮的作用略弱于地西泮，半衰期为96小时，长于药物本身。劳拉西泮是中等程度的苯二氮卓类药物，亲脂性弱于地西泮，因此潜在的积聚作用小。通常间断性地静脉注射，也可持续静注。由于其起效稍有延迟，当需要快速镇静时，允许先使用一种能迅速起效的苯二氮卓类药物。与咪达唑仑比较，劳拉西泮作用时间长，引起低血压时间短，能产生同样程度的遗忘作用。新版的 Clinical Practice guideline 推荐劳拉西泮间断或持续注射用于大多数病人的镇静。本药物没有活性代谢产物，高龄和肝功能受损对其代谢的影响相对较小。即使在近期用过阿片类药物，仍能保持血流动力稳定，它在溶液中不稳定，在导管或试管中会产生沉淀，尤其超过12 小时，这会增加治疗费用。在长期和大剂量使用时，会产生丙二醇中毒，在酸中毒和肾衰时更为显著，最近Pharmacotherapy报道了一例肾衰患者使用3 天劳拉西泮后发生丙二醇中毒。咪达唑仑是短效的水溶性苯二氮卓类药物，在血液中转化为脂溶性复合物。能迅速进入中枢神经系统，起效时间2-5 分钟。由于能迅速再分布，其作用时间短暂，需要持续注入来维持镇静。咪达唑仑用于慢性镇静有其局限性，因为停止注射后，其消除半衰期长至30 小时，患者恢复清醒的时间长短不定。短期使用咪达唑仑没有发现呼吸循环方面的副作用，为了长期服药后的戒断症状，应该正确地逐渐减量。新的 Clinical Practice Guidelines推荐咪达唑仑用于急性躁狂患者的快速镇静，连续使用超过48—72 小时，会发生不可预知的清醒和自行拔管。咪达唑仑的镇静作用与其他苯二氮卓类药物有过比较。在一个随机、前瞻性的试验中Pohlman 等人比较了持续注射咪达唑仑（平均剂量，0.06mg/kg/hr）和劳拉西泮[平均剂量，0.24mg/kg/hr]的效果，用于ICU 中机械通气的患者。两种药物达到镇静所需要的时间均延长，维持镇静所需剂量也高于以往的报道，停药后清醒时间均延长大于24 小时，同时需要大量的液体来稀释药物，使用咪达唑仑的患者恢复至原有意识状态的时间更长。两药镇静的效果相似，其他的临床数据也没有差异，劳拉西泮的药效是咪达唑仑的2—4 倍，本试验达到充分镇静的时间是115 分钟，依据ICU 和患者的具体情况而有所不同。
3.3 异丙酚异丙酚是一种没有镇痛作用的镇静催眠药物，有镇静、催眠、抗焦虑等作用；其他的作用包括气管扩张、抑制癫痫、肌松、可能还有抗炎和抗血小板作用。异丙酚是高度脂溶性的。单次静脉注射后，起效迅速（1—2 分钟），作用短暂（10—15 分钟），因为药物能迅速穿透中枢神经而再分布，因此异丙酚用于镇静需要持续静脉注射，长时间的注射可引起脂类积聚，半衰期延长至300—700 分钟。异丙酚的作用机制尚未完全明确，它们似乎能激动中枢神经系统的GABA-A 受体，异丙酚对感觉系统的影响呈剂量相关性，从轻度镇静到全身麻醉。此药物也是一个潜在性的呼吸抑制剂，导致全身血管张力的降低和低血压。伴随着对意识水平的影响，异丙酚降低了脑代谢，引起脑血流和颅内压的同时下降。只要血管内容量充足，使用镇静剂量的药物指挥引起微小的血流动力血变化而不会改变灌注压。异丙酚被认为是超短效作用的药物原因有二：因为其高度脂溶性，药物再分布进入大范围的脂肪组织，分布容积达600—800L。其次，药物的清除率大于 1.5—2.0L/min，超过了肝脏血流，提示存在肝外代谢。这些特点导致了血浆中药物的迅速摄取和消除，只有少量积聚，因此很少发生苏醒延迟。即使连续几天使用异丙酚镇静，恢复清醒仍在10—15分钟之内。肝肾功能有障碍的患者其药代动力学也没有改变。异丙酚目前不推荐用于ICU 中的儿童，因为有报告其产生代谢性酸中毒，伴随脂血症、心动过缓和致命的心肌衰竭，这些发生在剂量过大时，在成人，大剂量长时间使用也会引起心衰。有一些研究比较咪达唑仑和异丙酚在内科、外科、和冠心病ICU 中的镇静作用。两者总体来在术后早期都是安全和有效的。与咪达唑仑相比，使用异丙酚镇静的患者恢复更为迅速，复苏时间的变化小，另外，控制镇静深度也更方便。镇静的质量没有差异。而异丙酚组低血压的发生率更高，尤其在使用负荷剂量时，因此不推荐使用负荷剂量。有实验比较1%和2%的异丙酚的效果和长时间使用后的清醒时间。两种剂量的清醒时间都显著短于咪达唑仑，费用—效果指数也优于咪达唑仑，2%异丙酚发生高脂血症的几率小于1%的异丙酚。
3.4 氟哌啶醇氟哌啶醇是一种丁酰苯类神经镇静药物，用于治疗ICU 中的谵妄的患者。注射后30~60分钟后起效，持续4~8 小时。通常开始剂量为2~10mg，2~14 小时后重复。ICU 中治疗谵妄所需要的剂量远大于普通病房。氟哌啶醇不会引起呼吸抑制。此药物阻断了多巴胺能神经递质在中枢神经系统交感节后纤组的受体。接受此药物的药物通常表现的更安静和更好地作出恰当的回答。
3.5 右美托嘧定右美托嘧定，一种选择性的α2 肾上腺素受体拮抗剂，具有抗交感、镇静和镇痛作用，是可乐定作用的8 倍。FDA 批准其为ICU 中短期（<24 小时）镇静镇痛药物，尤其是在术后早期。右美托嘧定作用于两种肾上腺素能受体，通过激动突触前膜α2 受体，抑制了去甲肾上腺素的释放，并终止了疼痛信号的传导；另外，通过激动突触后膜受体，右美托嘧定抑制了交感神经活性从而引起血压和心率的下降。这两种作用综合起来可以产生镇静、缓解焦虑、交感抑制和镇痛作用。右美托嘧定作为ICU 的镇静药物有几种好处，因为药物不引起呼吸抑制，患者在拔管之前不需要停药。另外，使用本药的患者容易觉醒。不良作用包括低血压、高血压和心动过缓。
4 总结
重症患者必须在充分的镇痛和治疗躯体疾病之后开始镇静治疗，对于突发激动的患者，应该使用咪达唑仑或地西泮，当需要快速清醒时，异丙酚是比较合适的药物，如神科病人以及在拔管时。咪达唑仑仅被推荐短期使用，因为当持续输注超过48—72 小时时，会产生无法预料的觉醒。在间断静脉输注或持续静注时，大多数的患者适宜使用劳拉西泮。氟哌啶醇推荐用于产生谵妄的患者。 ICU 镇静治疗的基本目标，在无痛的基础上，驱除焦虑，并产生催眠和遗忘。并非所有的ICU 镇静药物能达到以上的要求，选择合适的药物是很重要的，药物的剂量也需根据患者的病情、病程以及和其他药物的相互作用而调整。没有一种镇静深度和镇静药物能适用于所有的病人。

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