护士论坛_护士网_护理论坛_512华护士论坛_国际护士论坛_卫生人才网

标题: 骨科病人一般标准护理知识四 [打印本页]

作者: 蓝色理想    时间: 2009-6-22 23:00:51     标题: 骨科病人一般标准护理知识四

  九、有废用综合征的危险

  相关因素:

  1 神经受损:瘫痪。

  2 局部大范围的创伤。

  3 活动受限、减少。

  4 缺乏功能锻炼。

  5 剧痛。

  6 长期卧床。

  7 高度营养不良。

  主要表现:骨骼、肌肉运动系统功能退化的表现:肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。

  护理目标:

  1 病人不出现、少出现废用综合征。

  2 病人能正确使用康复训练器具。

  3 病人能主动进行康复训练。

  护理措施:

  1 评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险因素与程度,以预测废用综合征的发生。

  2 向病人及家属反复讲解废用综合征的不良后果,使之积极锻炼。

  3 计划并实施功能锻炼。

  4 经常翻身并检查皮肤受压情况,以防褥疮发生。

  5 做好皮肤、头发、口腔、会阴等个人清洁卫生。

  6 及时镇痛。

  7 经常与病人沟通,帮助树立战胜疾病、争取最大程度地恢复现有肢体功能的信心。

  8 预防长期卧床病人易发生的几种畸形:

  (1)用支被架、预防垂足板、砂袋等防止足部受压,以保持踝关节功能位,每天数次按摩踝关节和足背、足趾,以预防足下垂畸形。

  (2)每天数次将腘窝下垫枕拿开,进行膝关节伸屈活动,以防止膝关节屈曲、挛缩畸形。

  (3)睡硬板床并进行伸髋锻炼,以预防屈髋畸形。

  (4)病人仰卧时,两臂离开躯干位置,以防肩关节内收;全臂用枕垫起,以防肩关节后伸    ;在病情允许下,指导和协助病人自行梳头、扣后背纽扣、拉住床头栏杆向床头方面移动身体,以使膀臂外旋外展,从而避免肩内收畸形。

  重点评价:

  1 病人有无明显肢体畸形。

  2 病人康复训练器具是否适合于个体。

  3 病人是否掌握康复训练及预防畸形的方法。
  十、有皮肤受损的危险

  相关因素:

  1 局部持续受压:瘫痪、牵引、石膏、大手术后不能自行变换体位。

  2 皮肤感觉障碍:神经受损后。

  3 体液刺激:大小便、汗液、伤口渗出液等。

  4摩擦:床单不平整、有碎屑,移动病人拖、拉、推。

  5 剪力:半坐卧位>30度且时间较长时。

  6 皮肤营养不良:骨折合并糖尿病等。

  7 恶病质:恶性肿瘤、结核、急性化脓性骨髓炎等。

  8 皮肤脆弱:老人,小儿。

  9 皮肤水肿:受伤后肢体肿胀,严重创伤后并发症(如肾衰时全身浮肿)。

  10 保暖措施使用不当:当体温不升、瘫痪病人使用热水袋时烫伤。

  11 意识障碍:躁动时抓伤。

  12 搔抓:当出现变态反应或皮肤切口在愈合过程中自行搔抓时损伤。

  13 降温措施使用不当:冰敷时冻伤。

  主要表现:存在下述高危因素时:

  1 不能自行翻身。

  2 夹板、石膏外固定。

  3 床单不清洁,潮湿。

  4 皮肤不清洁,大小便污染。

  5 半坐卧位>30度且时间较长。

  6 营养不良。

  7 复合伤。

  8 其他:如老人、小儿。

  护理目标:

  1 病人未发生皮肤损伤。

  2 病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素。

  3 病人及家属掌握皮肤自护方法。

  护理措施:

  1 预防压疮与褥疮。原则是预防为主,防止组织长时间受压,立足整体治疗:改善营养、血循环状况;重视局部护理;加强观察,对发生褥疮危险度高的病人不但要查看受压皮肤的颜色,而且要触摸皮肤的质地。具体措施为:

  (1)采用Braden评分法来评估发生褥疮的危险程度(见表),评分值越小,说明器官功能越差,发生褥疮的危险性越高。

  (2)重视预防:①保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。②对长期卧床或坐轮椅的病人,对骨隆突使用衬垫、气垫、气圈、棉垫、棉圈等,以减轻局部组织长期受压。③间歇性解除压迫是预防褥疮的关键。卧床病人每2-3小时翻身1次,有条件的可使用特制的翻身床、气垫床、明胶床垫、波纹气垫、褥疮防治装置等专用器具。④减少摩擦力和剪切力。半卧位时,可在足底部放一坚实的木垫,并屈髋30度,臀下衬垫软枕,防止身体下滑移动,以免产生摩擦损害皮肤角质层;为病人及时更换床单、内衣;搬动病人时避免拖、拉、推等;平卧位抬高床头一般不高于30度,以防剪力。⑤对使用夹板病人需经常调整夹板位置、松紧度、衬垫等。若病人在夹板固定后出现与骨折疼痛性质不一样的持续疼痛,则有可能形成了压疮,应立即报告医师给予松解、调整固定以解除局部受压。 ⑥对使用石膏病人预防压疮的措施,参照骨科常用外固定病人一般标准护理计划中的相关内容。[医学教 育网 搜集整 理]

  评分内容—— 评分及依据——1分——2分 ——3分 ——4分

  感觉: 对压迫有关的不适感受能力 ——完全丧失—— 严重丧失—— 轻度丧失 ——未受损害

  潮湿: 皮肤接触潮湿的程度 ——持久潮湿 ——十分潮湿——偶尔潮湿——很少潮湿

  活动: 身体活动程度 ——卧床不起 —— 局限于椅上 ——偶可步行 ——经常步行

  活动能力: 改变或控制体位的能力——完全不能——严重受限——轻度限制 ——不受限

  营养: 通常摄食情况——恶劣 ——不足——适当—— 良好

  磨擦和剪力:—— 有 ——有潜在危险—— 无 ——无

  (3)保持皮肤的清洁和完整是预防褥疮的重要措施。①每天用温水清洁皮肤2次,以保持皮肤清洁及凉爽;抹洗擦干皮肤后外敷肤疾散以润散皮肤;对瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清洁剂且不用力擦拭,防止损伤皮肤。②对皮肤易出汗部位(腋窝、腘窝、腹股沟部)随时擦拭,出汗多的部位不宜用肤疾散等粉剂。③及时用温水擦拭被大小便、伤口渗出液污染的皮肤。当大小便失禁时,每次擦拭后涂鞣酸软膏,以防肛门周围皮肤糜烂。当小便失禁时,女病人用吸水性能良好的尿不湿;男病人用阴茎套外接引流管引流尿液,避免会阴部皮肤长期被尿液浸渍而溃烂,对于男病人阴囊处可用肤疾散保持干爽。

  (4)正确实施按摩:①病人变换体位后,对受压部位辅以按摩,尤其是骶尾部、肩胛区、髂嵴、股骨大转子、内外踝、足跟及肘部。②对病情极其严重、骨折极不稳定(如极度严重的颈椎骨折合并脱位)、大手术后当日的病人,翻身可能促进病情恶化,加重损伤时,则暂不翻身,仅对骨突受压处按摩,以改善局部血液循环。③按摩手法是:用大小鱼际肌,力量由轻→重→轻,每个部位按摩5-10分钟,每2-3小时按摩1次。④按摩时可使用药物如10%樟脑酒精或 50%红花酒精,以促进局部血液循环。⑤对因受压而出现反应性充血(局部皮肤变红)、皮肤变硬时则不主张按摩,以免加重损伤,而应使其局部悬空,避免受压。

  2 预防抓伤:

  (1)勤剪指甲。

  (2)对骨折合并脑外伤之躁动病人、全麻术后未清醒的病人,适当约束肢体。

  (3)及时配合医师处理皮疹。

  (4)向病人解释正常愈合之中的切口皮肤可有痒感,应避免搔抓,也不能自制工具搔抓石膏固定内的皮肤。

  3 预防擦伤:

  (1)擦拭皮肤时忌用力过猛。尤其为小儿、老人、肢体肿胀、水肿、皮肤营养不良的病人擦拭时,手法应轻柔,水温应适中(45℃左右)。

  (2)保持床单位整洁、无碎屑。

  (3)指导病人床上活动的技巧,如使用牵引床上之吊手或床头吊手架辅助用力移动身体。

  (4)指导病人及家属正确使用便器,切忌用破损搪瓷类便器。

  (5)翻身时避免推、拖、拉。

  (6)对下肢牵引病人使用牵引架时,需在架的近心端隔一棉垫,以防擦破大腿根部之皮肤。

  (7)对使用石膏床、石膏背心的病人,在躯体上、下缘衬垫好棉垫,以防活动时擦破皮肤    .

  (8)皮肤一旦擦伤,尤其是受汗、尿、粪、渗出液的浸渍,极易形成褥疮,应尽力保护创面,促进愈合。对表皮擦伤,可用络合碘外涂后,暴露或外敷纱布。

  4 预防烫伤,尤其是对瘫痪、神智不清、全麻术后末清醒的病人:

  (1)使用热水袋保温时,套好布套,水温≤50℃。

  (2)洗足时,先试水温,后泡足趾于水中。

  5 预防冻伤:

  (1)对夹板、石膏、牵引固定术后肢体的末端(如足趾)在寒冷季节用棉套保温。

  (2)对高热持续不退病人进行冰敷时,密切观察局部皮肤有无冻伤,连续停留在某一部位的时间不宜过长。

  6 预防跌伤:

  (1)病室走道设置扶手,备有助行器,供行动不便的病人使用。

  (2)对步态不稳、初学拐杖下地的病人加以保护。

  (3)小儿、躁动、昏迷病人使用床栏,以防坠床致伤。

  重点评价:

  1 病人及家属是否掌握预防皮肤损伤的方法。

  2 病人是否出现了皮肤损伤。

 十一、皮肤受损

  相关因素:参照有皮肤受损的危险中的相关内容。

  主要表现:

  1 表皮受损:Ⅰ度褥疮、擦伤、抓伤、烫伤。

  2 皮肤全层受损:Ⅱ度褥疮、烫伤、冻伤。

  护理目标:

  1 病人破损皮肤未出现继发感染。

  2 病人破损皮肤逐步愈合。

  3 病人未出现新的皮肤损伤。

  4 病人及家属熟知皮肤护理要点。

  护理措施:

  1 评估病人皮损的程度(面积、深度、渗出、部位等)。

  2 向病人及家属讲解皮损处护理要点:

  (1)保持受损局部清洁、干燥、不受压。若为Ⅰ度褥疮,则垫气圈使其悬空,增加翻身的次数,按摩周围皮肤,使其尽快恢复正常。

  (2)配合医师处理Ⅱ度或Ⅱ以上褥疮的创面。

  (3)关节处皮损需严格限制局部活动。

  (4)解除或避免引起皮损的因素。

  3 对感染皮损,配合医师换药,及时留取分泌物作细菌培养加药敏,加强营养,促使创面愈合。

  4 预防发生新皮损,措施参照有皮肤受损的危险中的相关内容。

  重点评价:

  1 病人皮损愈合程度。

  2 病人有无新的皮损。
  十二、有发生失血性休克的可能

  相关因素:

  1 开放性损伤。

  2 闭合性损伤。

  3 手术后切口渗血。

  主要表现:

  1 伤口出血,局部肿胀。

  2 脉数、气促、血压下降、面色苍白、四肢冰凉、末梢紫绀、躁动不安等。

  护理目标:

  1 有可能失血过多的病人能得到监测。

  2 病人一旦休克能得到及时处理。

  护理措施:

  1 判断受伤性质、程度、部位,以估计失血量。下面是成人骨折失血量的估计:

  (1)骨盆骨折:>1000mL.

  (2)四肢动脉损伤:>1000mL.

  (3)大面积软组织捻挫及剥脱:1000-2000mL.

  (4)股骨干骨折:800-1000mL.

  (5)小腿骨折:600mL.

  (6)前臂骨折:200-400mL.

  2 严密监测上述病人体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量,并进行血色素、红细胞及其压积的追踪检测。

  3 了解手术情况,尤其是手术中失血;严密观察伤口渗血量(伤口敷料渗血及引流量)。

  4 警惕休克先兆出现。休克先兆表现为:精神紧张或烦躁,面色苍白,手足湿冷,心率加快,过度换气,血压正常或稍高,脉压差小,尿量正常或减少等。

  5 一旦出现休克先兆,迅速建立有效静脉通路,遵医嘱扩容(输血、输液等),先输晶体液和全血;高流量吸氧。

  6 在扩容治疗同时果断采取止血措施:

  (1)表浅伤口用砂袋或敷料压迫止血。

  (2)四肢动脉出血:上止血带。

  (3)活动性出血点:止血钳钳夹。

  (4)遵医嘱使用止血药物:立止血、PAMBA、EACA、维生素K等。

  7 可对疑内出血病人,在扩容、止血的同时积极完善术前准备。

  8 妥善固定骨折,减少搬动,以免加重损伤,增加出血量和疼痛,从而引起或加重休克。

  重点评价:

  1 有可能失血过多的病人是否得到了重点观察。

  2 病人是否有休克先兆。

  3 病人一旦出现休克,是否得到及时抢救。
作者: 蓝色理想    时间: 2009-6-22 23:01:03

  十三、有肢体血液循环障碍的可能

  相关因素:

  1 骨折。

  2 外伤:如骨筋膜室综合征。

  3 血管损伤。

  4 局部受压。

  主要表现:若出现下列情况,则表示有肢体血液循环障碍:

  1 持续性剧痛。

  2 患肢肿胀。

  3 皮肤温度较健侧低,甚至冰冷。

  4 皮肤颜色改变:苍白为动脉供血受阻;青紫色为静脉回流受阻。

  5 感觉障碍:肢端麻木,感觉迟钝或感觉消失。

  6 脉搏减弱或消失。

  7 活动障碍:手指或足趾肌肉力量减弱、活动受限,严重时手指(趾)呈屈曲状态,被动牵伸时可引起剧痛。

  护理目标:

  1 四肢损伤、手术病人肢体血液循环能得到重点观察。

  2 病人一旦出现血液循环障碍能得到及时处理。

  护理措施:

  1 对四肢损伤、手术病人床头交接班。密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏、疼痛性质及有无被动牵拉指(趾)痛,异常时及时报告医师。

  2 采用预防性措施,以避免血液循环障碍:

  (1)受伤手术肢体局部制动,避免继发出血或加重损伤。

  (2)抬高伤肢、术肢15-30度,以利静脉血、淋巴液回流减轻疼痛和肿胀。

  (3)听取病人对伤肢及术肢疼痛、麻木等的倾诉,及时调整外固定物和伤口敷料的松紧度。

  3 一旦出现血液循环障碍及时处理:

  (1)对缺血肢体,禁止做按摩、热敷,防止增加局部代谢,加重组织缺血。

  (2)迅速解除外固定及敷料。

  (3)必要时协助医师作好紧急手术探查准备。




欢迎光临 护士论坛_护士网_护理论坛_512华护士论坛_国际护士论坛_卫生人才网 (http://512test.com/bbs/) Powered by Discuz! X2