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标题: 外科护理指导之游离皮片移植一 [打印本页]

作者: 乐乐 时间: 2009-6-12 12:48:10 标题: 外科护理指导之游离皮片移植一

　一、游离皮片移植术（或游离植皮术）的定义：

　　游离皮片移植是将人体的皮肤由一处切下其部分厚度或全层厚度，完全与本体分离，移植到另一处，重新建立血液循环，并继续保持其活力以达到修复的目的，这种手术方法称之为游离植皮或游离皮片植术。

　　二、移植皮片的分类

　　按移植皮片的厚度不同可分为薄层皮片（又称妨刃厚皮片）、中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管网全复皮片植四种（图1－57）

（一）薄层皮片植皮（又称刃厚皮片植皮）。平均厚度为0．3mm（＜12％0时）左右，组织学上包含皮肤的表皮层及少许真皮的乳头层。应用范围如下：

　　大面积皮肤缺损，如创伤，皮肤斯脱或表浅肿瘤切除后所遗留的创面，常可用薄层皮片移植。

　　有感染的肉芽创面：如广泛感染造成的皮肤坏死或三度烧伤后的肉芽创面，薄层皮片移植可使创面早期愈合。

　　在口腔，鼻腔或眼窝粘膜缺损时，亦可用薄层皮片移植修补。

　　优点：（1）容易生长，抵抗力较强，在条件较差或有轻度感染的肉芽创面也可以存活生长。（2）供皮区恢复较快，取皮后7～10天即可完全愈合，无显著疤痕遗留。必要时可以再次或多次切取，在头皮可以反复取皮多达10余次，个别病例达30余次。

　　缺点：（1）形态上因皮片下疤痕增生，愈合后皮片常有挛缩，有时可比原来缩小40％，皮片色素沉着较深。（2）功能上常因皮片挛缩而不能达到恢复功能的目的，尤其在关节附近。由于皮片薄，经不起压力与摩擦而形成溃疡。

　　（二）中厚皮片植皮：平均厚度为0．3～0．6mm（12～24％0时），包含表皮及真皮的一部分（薄中厚度皮片），或达到皮肤全层厚度的四分之三（厚中厚度皮片）。这种皮片因含有较多的弹性组织而具有全层皮的特点，收缩少，柔软，耐磨。供皮区又能自行愈合，所以临床应用广泛，应用范围如下：

　　1．修复面部或关节处的皮肤缺损，或切除疤痕或肿瘤后所遗留的创面。

　　2．修复功能部位的新鲜创面。但如有肌腱或骨面外露时，应先设法用附近的软组织将其覆盖后，再行植皮。

　　3．健康的肉芽创面，要求功能与外观较高的部位。

　　（三）全厚皮片植皮：包含表皮与真皮的全部，但不附有脂肪组织。为植皮效果最好的一种，收缩小，柔软有弹性，耐压耐磨，色泽与正常皮肤近似，但生长较困难，有感染的创面不易成活。因供皮区不能自行愈合，必须直接拉拢缝合，故取皮量受到限制。一般常用于：

　　1．面部器官皮肤的缺损：如眼睑外翻、鼻翼缺损等。

　　2．修复手掌，脚底等新鲜无菌创面。

　　（四）含真皮下血管网皮片的临床应用：从70年代后期曾有人创用含真皮下血管网及部分脂肪皮片用于临床，并证实同样可以重建血液循环，但对受区创面条件要求更高，止血必须完善，制动固定要确实，若皮片完全成活，功能很好。若有愈合不良则晚期功能并不好。在应用中必需注意。

三、植皮手术

　　（一）术前准备：

　　1．全身准备：病员如有休克、脱水、贫血等情况，必须在纠正后方能手术。

　　2．创面（植皮区）的准备：

　　（1）外伤创面：一般外伤在24小时内，无严重污染的创面均可考虑植皮。首先应进行彻底清创术。先将局部清洗干净，再将创面挫伤较重的软组织切除，彻底清除异物，止血，再冲洗干净。如遇有肌腱或骨质外露时，应用邻近软组织复盖后，再行植皮。

　　（2）肉芽创面：肉芽创面应鲜红，平整，分泌物少，无水肿，植皮才能生长较好。如分泌物较多，可每日用生理盐水湿敷创面2～3次，肉芽组织有增生或水肿，可以剪除或用3％高渗盐水湿敷。亦可在手术时将增生的肉芽组织刮除，直至肉芽基底部的纤维板，用湿纱布压迫止血后，再行植皮。在个别情况下亦可用刀将肉芽组织切削一层，再行植皮。

　　（3）整形常规手术植皮区的准备同瘢痕，肿瘤，先天性畸形的常规手术准备，剃毛后术区清洗干净，手术时再次清洗消毒后铺清毒巾。

　　3．供皮区的选择与准备：

　　供皮区首先应无感染病灶与皮疹，其次应注意多次手术患者供皮区的全理利用，勿使后期手术发生困难，如薄层皮片或中厚皮片一般选择四肢的宽敞部分或躯干。一般常用部位为大腿、小腿、胸、腹及上臂等处。在大面积烧伤时，常选用头皮为供皮区，因其可以反复多次取皮。供皮区应距创面较远，以防止污染或交叉感染。全层植皮的供皮区常选柔软，颜色相近似的部位，如面部缺损常取锁骨上，耳后或上臂内侧或前胸或侧胸部等处。其他部位可采用腹股沟部的皮肤。

　　供皮区在术前一日清洗干净，剃毛。手术时消毒范围应较大，在切取皮片转动肢体时，不致污染。

（二）取皮方法

　　1．徒手取皮法：此法简便，无需特殊设备，掌握也不困难。仅用一把锋利长刀（剃刀或用直血管钳夹持保险刀片）和两块木板即可。有条件也可用滚轴取皮刀（图1－58）。切取皮片时，用液体石蜡少许涂供皮区皮肤表面及刀片上，使取皮时木反与刀刃易于滑动。助手用一块木板压住供皮区的一端，术者左手持另一块木板压住供皮区，使两板之间的皮肤紧张平坦。右手持刀使刀刃与皮肤成30度角左右，在两板之间作拉据式动作向前推动切削皮片，随切随将木板后退。取皮的厚度决定于刀片与皮肤表面的角度与向下切割的压力；角度愈大则愈厚。为使皮片的厚薄均匀，应注意随时调节刀片的角度与向下切割的压力。缺点是不易取下整块大面积片，厚度也不易一致

图1－58 徒手取皮刀

　　用滚轴取皮刀取皮方法，基本上与上述相同。这种刀的优点是容易掌握。根据需要可切取一定厚度的厚薄均匀的整张皮片，缺点是在凹陷处不易切取（必要时可在皮下注射生理盐水，或0.25％普鲁卡因使变平坦），同时皮片的边缘不整齐。

　　2．鼓式取皮机取皮法：鼓式取皮机由鼓，轴、刀等所构成（图1－59）。鼓面为半圆柱体，其面积为10×20cm2。轴的一端附有刻度盘，可调节取皮的厚度。

　　使用时先将刀片装好，并将刻度盘调节到所需的厚度。用组织钳夹持纱布卷沾乙醚搽洗鼓面与供皮区皮肤，清除油脂。再用另一组织钳夹持纱布卷将胶水均匀地涂于鼓面与供皮区。等待胶水完全干燥后，左手握取皮机轴。右手持连接刀片的金属柄，将取皮机鼓面前缘对准供皮区相应的位置，轻轻压下。稍待片刻使其皮肤充分粘连后，将鼓面稍向后转动，其前缘粘连皮肤即可翘起，轻轻将刀刃放在翘起的皮肤上，左右推拉刀片，即可切开皮肤。然后一边切一边将鼓向后转动。在转动时应略带向前推和向下压，直至所需大小的皮片完全切下为上。如用切皮双面胶代替胶水取皮，操作较为简便。

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