护士论坛_护士网_护理论坛_512华护士论坛_国际护士论坛_卫生人才网

标题: PTC及PTCD治疗梗阻性黄疸 [打印本页]

作者: 乐乐    时间: 2009-4-10 19:26:55     标题: PTC及PTCD治疗梗阻性黄疸

经皮肝穿刺胆道造影及引流术(ptc及ptcd)
  (一)经皮肝穿刺胆道造影(ptc)
  主要用于梗阻胆道梗阻部位、范围和原因。
  [禁忌证]
  1.凝血机制有严重障碍。
  2.严重的急性化脓性梗阻性胆管炎。
  3.肝、肾功能很差。
  4.病人年龄过大,全身条件差者应填重。
  [造影前准备]
  1.造影前一日晚清洁灌肠,并给镇静剂。
  2.造影前一小时给镇静剂,但禁用吗啡,以免引起俄狄括约肌痉挛而混淆诊断。
  3.造影前腹部透视,观察肝下有无充气肠管,以免穿刺时误伤。
  4.作碘过敏试验。
  5.作凝血酶原时测定,如延长应给维生素k以纠正。
  6.备穿刺针:5½或6号细长针,或长15cm、外径0.7mm、内径0.5mm,针头斜面30°的穿刺针,配有可曲性很强的钢针芯,或76-2型塑料外套管穿刺针,长25~28cm,外径1.3mm、内径0.9mm。
  [手术步骤]
  1.经腋路肋间穿刺法
  ⑴穿刺进路,一般采用右腋中线8~9肋或9~10肋间隙。有条件时,最好在x线监视下,直接观察肝脏的变异,调整穿刺点的高低、方向及进针深度。
  ⑵消毒,覆巾,穿刺点局麻。
  ⑶按上述选定的穿刺点进针,水平方向,针尖指向剑突尖。
  ⑷一般进针8~13cm左右,穿及的胆管较粗。当穿刺针刺入胆管时,可有突破感。此时,拔出针芯,换上注射器,一面徐徐退针,一面 抽吸,若抽得胆汁即停止外退,表明针尖已在胆管内。如未抽出胆汁,退针至1/2的针道时,为穿刺失败,应退针至皮下,稍改变方向再行穿刺。继续4~5次,仍未抽得胆汁者应停止操作,以免损伤过多肝组织。
  ⑸也可采用下法,进针至适当深度时,先注入少量造影剂,在x线荧光屏显示下判断针头的位置。如针头误入血管内,造影剂将被稀释而迅速流走;如针头在肝实质内,造影剂将停留不动;如造影剂进入肝胆管内,则可见造影剂缓慢流向肝门。
  ⑹穿刺成功后,固定针头,接上带有塑料管的注射器,抽出部分胆汁,送细菌培养;再徐徐注入温热的30%~50%泛影葡胺20ml。患者感觉肝区微胀时,即应停止注射,进行摄片。如胆管高度扩张,可适当增加造影剂剂量。
  ⑺摄片后,尽量吸出混有造影剂的胆汁,以免漏胆。如照片满意,即可结束检查。如不满意,可再次注入造影剂进行摄片。
  2.经腹部穿刺法 穿刺部位选在右侧肋缘下,穿刺点在剑突下2cm,腹中线向右2cm处,穿刺点与台面成40°角,直刺向肝脏。应用的穿刺针以12cm长为宜。本法适用于肝脏肿大的病人。
  3.经腹膜外穿刺法 本法是经肝脏后面裸区进行穿刺。由于该裸区即使在肝脏肿大时仍恒定不变;并且经此穿刺不致损伤重要脏器,亦不致发生胆汁性腹膜炎或腹腔内出血。造影前先行右侧膈神经阻滞术。方法为在右锁骨上2~3cm胸锁乳突肌前缘,用2%升高,活动度减低,表明膈神经阻滞有效。
  然后病人取俯卧,于右11肋骨上缘距后正中线6~7cm处行常规局麻后,用15cm长的穿刺针穿刺肝脏,针头微指向上内,待刺入10~12cm时,用前述方法退针,抽出胆汁表示穿刺成功[图1]。
注射造影剂及摄片步骤同前。
  此进路远不及经腋路穿刺成功率为高。
术中注意事项]
  1.避免注入造影剂时造成胆道高压 因可造成造影剂和胆汁沿针头周围漏入腹腔,造成局部胆汁性腹膜炎。故当穿刺针进入胆管抽得胆汁,应尽量抽弃胆汁以达减压。若有测压设备,注入造影剂不应超过抽弃的胆汁量,并先抽出胆汁在注射器中混匀再缓缓注入,造影后也应尽量抽出胆汁,即使有胆血瘘,胆汁入血也较少。
  2.针道胆血瘘的防治 穿刺进入较大管腔时,常有明显的空虚感,应即时抽吸,易吸出血液者证明针尖在血管中,应即退针,针已穿过血管再入胆管时,不应从原针道作ptcd,应另行穿刺。
  3.避免粘稠胆汁对造影的影响 胆道梗阻和感染时,胆汁粘度增加,不易与造影剂混匀。为避免粘稠胆汁造成误诊,可用少量生理盐水缓缓注入以稀释,再予抽弃、稀释,多次反复,至胆汁颜色减淡后,换注造影剂造影。若不能抽出胆汁,或不能稀释,则不宜即时造影,可插入引流管3~5日后,胆汁稀释时再造影。
  4.注意造影剂在胆汁中的浓度及均匀度 造影剂过浓,可掩盖小结石;过淡时,显示不清,均可误诊。
  [临床意义]
  经皮肝穿刺胆道造影的造影剂分布广泛,影像清晰,诊断正确率高,且不受肝功障碍、黄疸及特殊设备的限制,本方法安全易行,尤其是利用细针穿刺以来,危险性已大为减少,在胆管增粗者,成功率达95%以上,胆管不粗者,成功率亦达70%。
 
  (二)经皮肝穿刺胆道引流(ptcd)
  [适应证]
  1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻,行姑息性胆道引流。
  2.深度黄疸病人的术前准备(包括良性和恶性病变)。
  3.急性胆道感染,如急性梗阻性化脓性胆管炎,行急症胆道减压引流,使急症手术转为择期手术。
  4.良性胆道狭窄,经多次胆道修补,胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。
  5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。
  [禁忌证]
  1.与ptc相同,对碘过敏,有严重凝血机能障碍,严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。
  2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔,不能引流整个胆管系统者。
  3.超声波检查证实肝内有大液平面,casoni试验阳性,疑为肝包虫病者。
  [手术步骤]
  1.术前准备及穿刺方法及ptc。
  2.先用22号细针作ptc造影,以确定病变部位和性质。
  3.根据造影结果,选择一较粗、直、水平方向的胆管,备作内引流插管用。
  4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点,局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口。嘱病人暂停呼吸,在电视监视下将粗针迅速刺入预先选好的胆管,有进入胆管的突破感后,拔出针芯,待胆汁顺利流出后插入导丝,不断旋转和变换方向,使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠,退出穿刺针,用扩张管扩张通道后,将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段,使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方,固定导管,胆汁从导管内顺利流出后,注入造影剂拍片。
  5.引流一周后,再造影,以观察导管位置和引流效果。
  [术中注意事项]
  1.为确保插管成功,可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10°~15°,使针尖进入胆管后略向下倾斜,便于导丝沿胆管顺利向下,进入狭窄的远端或十二指肠,如平行进入或针尖向上,导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。
  2.虽然ptc显示胆道梗阻,但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠,如导管不能通过梗阻时,可先行近端引流5~7日,使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端。
  3.应防止引流导管脱落和阻塞,每日用5~10ml生理盐水冲洗1~2次,每3日更换导管一次。长期置管有发热时,表示导管有淤塞或移位,需更换导管。一般经引流10~14日后,肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道,如导管脱落,可通过导丝引导在24小时内再插入导管。
  脱管有四种情况:①术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动,使引流管不能完全留于胆管腔内,表现为通而不畅;②管脱入肝实质;③管脱入腹腔;④固定不牢,或被病人误拔。
  为预防脱管,可在置管时设法将套管深入胆管内3~4cm,在没有导丝穿入胆管时,不急于将套管直插胆管。因此时胆管结石阻塞或角度较小,套管可能顺原针道进入肝实质,需注入造影剂后,胆道较穿刺前扩张、增粗、结石松动、角度增大,再缓慢插入套管,方易深入胆管腔。
  [临床意义]
  1.ptcd可以减压、减黄,缓解症状,改善全身情况,进行择期手术,增加手术安全性,减少并发症,降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。
  2.可经引流管冲洗,滴注抗生素,可进行多次造影。
  3.通过留置导管,可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗,亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查,经窦道纤胆镜取石。




欢迎光临 护士论坛_护士网_护理论坛_512华护士论坛_国际护士论坛_卫生人才网 (http://512test.com/bbs/) Powered by Discuz! X2