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标题: 内科疾病一般护理常规 [打印本页]

作者: 512test 时间: 2009-1-21 10:53:15 标题: 内科疾病一般护理常规

1．开展整体护理，应用护理程序进行疾病护理。做好病人的心理疏导、健康教育和康复护理。
2．按医嘱进行等级护理，对病人进行护理评估，提出护理问题，采取相应护理措施，及时给予评价，做好护理记录。
3．病室保持清洁、整齐、安静、舒适并做好病人的安全护理。病室每日通风或空气消毒二次，保证病员充分的睡眠与休息。按时做好。晨晚间护理，满足生活需要，保持病人的个人卫生，预防褥疮、口腔感染等护理并发症。
4．按医嘱给予饮食护理，并进行饮食指导。
5．做好内科常见症状的护理和各专科疾病的护理以及特殊治疗、特殊检查的护理。
6．密切观察病人的生命体体征及临床表现，定时测量体温、脉捕、呼吸、血压。做好留置管道的护理，保持管道的通畅。注意观察分泌物、排泄物、引流物的性质、气味、颜色及量的变化，并准确记录。
7．按时准确执行医嘱，并观察药物治疗效果及副作用。
8．保持急救药品，物品的完好。
定期消毒灭菌，严格执行消毒规范，控制院内感染的发生。如有可疑传染病人，做到早发现、早隔离、早报告，按传染病要求进行护理。

作者: 512test 时间: 2009-1-21 10:53:23

二、急性上呼吸道感染的护理常规病情观察
1．注意体温的变化及呼吸形态。
2．注意有无并发症症状，如头痛，耳鸣，胀涕等。
护理措施
1．保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15—30min。．
2．保证病人适当休息，病情较重或年老者应卧床休息。
3．多饮水，饮水量视病人体温，出汗及气候情况而异。给予清淡，易消化，含丰富的维生素，高热量，高蛋白的饮食。
4．体温超过38．5摄氏度给予物理降温。高热时按医嘱使用解热镇痛片。观察降温后的效果。出汗多的病人要及时更换衣物，做好皮肤的清洁护理。
5．寒战时，要注意保暖。
  6．按医嘱用药。
健康指导
  1．注意呼吸道隔离，预防交叉感染。
  2．保持充足的营养、休息、锻炼，增加机体抵抗力。
  3．忌烟。
  4．坚持冷水洗脸，提高机体对寒冷的适应能力。

作者: 512test 时间: 2009-1-21 10:53:33

三、肺炎护理常规
  按内科及本系统疾病的一般护理常规。
病情观察
  1．定时测血压、体温、脉搏和呼吸。
  2．观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。
  3．观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。
  4．注意痰液的色、质、量变化。
  5．密切观察各种药物作用和副作用。
护理措施
  1．根据病情和医嘱，合理氧疗。
  2．保证静脉输液通畅、无外溢，必要时置中心静脉导管压了解血容量。
  3．按医嘱送痰培养，血培养。
  4．高热护理见高热护理常规。
5．胸痛、咳嗽、咳痰可采取对症处理。
6．饮食护理，给予高营养饮食，鼓励多饮水，病情危重高热者可给清淡易消化半流质饮食。
  7．注意保暖，尽可能卧床休息。
健康指导
1．锻炼身体，增强机体抵抗力。
2．季节交换时避免受凉。
  3．避免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所。
  4．尽早防治上呼吸道感染。

作者: 512test 时间: 2009-1-21 10:53:41

四、支气管哮喘护理常规
观察要点
  1．生命体征，血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。
  2．药物(尤其是糖皮质激素)的作用和副作用。
  3．哮喘发作先兆症状，胸闷，鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。
护理措施
  1．为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢的深呼吸。
  2．协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰咳出。痰液粘稠时多饮水。
  3．呼吸困难者予给氧，遵医嘱给予鼻导管持续吸氧，注意湿化后给氧。
  4．按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。
  5．哮喘发作时陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪。必要时遵医嘱给镇静剂，注意禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。
  6．哮喘发作时指导病人勿讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水。
健康教育
  1．居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品等。
  2．忌食诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾等。
  3．避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。
  4．避免精神紧张和剧烈运动。
  5．注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。
  6．寻找过敏原，避免接触过敏原。
  7．戒烟。
  8．指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅，喉部发痒，打喷嚏，咳嗽等症状，应及时告诉医护人员，及时采取预防措施。

作者: 512test 时间: 2009-1-21 10:53:50

五、自发性气胸护理常规
  按内科及本系统疾病的一般护理常规。
病情观察
  1．观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，及时与医生联系采取相应措施。
  2．观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化。
  3．胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。
护理措施
1．尽量避免咳嗽，必要时遵医嘱给止咳剂。
2．减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的排便措施。
3．胸痛剧烈患者，可遵医嘱给予相应的止痛剂。．。
4．根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，．并及时配合医生进行有关处理。胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规。
5．给予高蛋白，适量粗纤维饮食。
6．半卧位，给予吸氧，氧流量一般在3L／min以上。
7．卧床休息。
健康指导
1．饮食护理，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维  素食物。
  2．气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。
  3．保持大便通畅，2 d以上未解大便应采取有效措施。
  4．预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。

作者: 512test 时间: 2009-1-21 10:54:00

七、慢性阻塞性肺气肿疾病护理常规
观察要点
1．生命体征，呼吸形态。
2．痰的颜色，性状，粘稠度，气味及量的变化。
3．脱水状况：皮肤饱满度，弹性，粘膜的干燥程度。
护理措施
1．给予端坐位或半坐位，利于呼吸。
2．鼓励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进排痰。痰液较多不易j咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸人，必要时吸痰。
3．合理用氧，采用低流量给氧，流量1—2L／min，吸入前湿化。
4．遵医嘱给予抗炎治疗，有效地控制呼吸道感染。
5．多饮水，给予高热量、高蛋白质、高维生素的流质、半流、软食，少量多餐，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。
6．护士应聆听病人的叙述，疏导其心理压力，必要时请心理医生协助诊治。
7．按医嘱定期使用BIPAP呼吸机，护理见其常规。
  健康教育
1．呼吸训练：腹式呼吸(仰卧位，一手放在胸部，一手放在腹部经口缓慢吸气，升高顶住手，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部肌肉，并收腹)和缩唇呼吸。
2．咳嗽的技巧：身体向前倾，采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸最后一次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，同时顶住腹部肌肉。
3．指导病人全身运动锻炼结合呼吸锻炼，可进行步行、骑自行车、气功、太极拳、家庭劳动等，锻炼方式、锻炼时速度、距离根据病人身体状况决定。
4．戒烟。

作者: 512test 时间: 2009-1-21 10:54:13

八、慢性肺源性心脏病护理常规
观察要点
  1．血压、脉搏、呼吸、神志的变化。
  2．有无肺性脑病的发生。
  3．痰液的颜色、性质、气味、量。
  4．呼吸困难的程度，紫绀。
  5．水肿部位和程度。
护理措施
1．给予舒适的体位，如：抬高床头，半坐位，高枕卧位。
2．应摄入高蛋白、高维生素、高热量易消化食物，少量多餐。
3．有水肿的病人宜限制水、盐摄入，下肢抬高，做好皮肤护理，避免皮肤长时间受压；正确记录24小时出入液量；限制输液速度和每天液体的输入量。
4．持续低流量吸氧，氧浓度一般在25％～30％，氧流量1～2L／min，经鼻导管持续吸入，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化。
5．指导病人采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出，保持呼吸道通畅。
6．遵医嘱给予雾化吸人，必要时吸痰。
7．必要时遵医嘱应用强心、利尿剂，减轻心脏负担，观察用药后反应及疗效。
8．病人烦躁不安时要警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等，切勿随意使用安眠、镇静剂以免诱发或加重肺性脑病。
健康教育
1、指导病人有效的呼吸技巧，如：
  (1)横膈式呼吸：护士将双手放在病人腹部的肋弓下缘，嘱病人吸气。吸气时病人放松肩膀，通过鼻吸入气体，并将其腹部向外突出，顶着护士的双手，屏气 1秒，以保持肺泡张开。呼气时，护士双手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢呼出气体。护士陪同练习数次后，病人可将自己双手放在肋下练习。
  (2)缩唇呼吸：病人用鼻吸气，呼气时将嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出。    2．适当的全身运动，注意劳逸结合。
  3．戒烟酒。
  4．穿干净，保暧的衣物，避免到人多、空气污染的公共场合。
  5．预防感冒，出现呼吸道感染，及时到医院就诊。

作者: 512test 时间: 2009-1-21 10:54:26

呼吸衰竭护理常规
观察要点
  1．神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。
  2．有无肺性脑病症状及休克。
  3．尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。
  4．各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。
  5．动脉血气分析和各项化验指数变化。
护理措施
1．饮食护理，鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(安置胃管患者按胃管护理常规)。
2．保持呼吸道通畅
(1)鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。
(2)危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。
(3)神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min
3．合理用氧  对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25％一29％．)流量（1~2L/MIN)鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。
4．危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。
  5．使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。
  6．病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。
  7．建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。
  8．用药护理
  (1)遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。  。
  (2)遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，，以防引起呼吸抑制。
健康教育
  1．教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。2．鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。
3．预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。4．劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。5．严格控制陪客和家属探望。

作者: 512test 时间: 2009-1-21 10:54:42

结核性胸膜炎护理常规
观察要点
1、       体温，脉搏，呼吸及神志的变化。
2、       动脉血气分析值的变化。
3、       药物的疗效及副作用。
4、痰液的性质。
5．胸闷，胸痛症状有无改善。
护理措施
  1．给予舒适体位，抬高床头，半卧、患侧卧位。
  2．给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，少量多餐。
  3．必要时给予吸氧，保持鼻导管的通畅。
  4．鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。
  5．病情允许的情况下，鼓励病人下床活动，增加肺活量。
  6．协助医生抽胸水，做好抽水后的护理。
  7．遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗。
  8．高热病人按高热护理常规。
健康教育
1．指导病人有意识的控制呼吸，避免剧烈咳嗽。
2．指导病人避免体位突然改变，而引起疼痛。
3．督促和指导病入每天进行缓慢的腹式呼吸。
4．坚持有规律长期服药，定期复查肝功能和胸片。
5．注意营养，避免疲劳，预防呼吸道感染。

作者: 512test 时间: 2009-1-21 10:54:51

咯血的护理常规
观察要点
1．病人的呼吸、血压、脉搏、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽，及时发现休克。
  2．咯血颜色和量，并记录。
  3．止血药物的作用和副作用。
  4．窒息的先兆症状：咯血停止、紫绀、自感胸闷、心慌、大汗淋漓、喉痒有血腥味及精神高度紧张等情况。
护理措施
1．宜卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。及时清除血污物
品，保持床单位整洁。
  2．护士应向病人做必要的解释，使其放松身心，配合治疗，鼓励患者将血轻轻咯出。
  3．一般静卧休息，使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，头侧向一边，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。
  4．保证静脉通路通畅，并正确计算每分钟滴速。
5．准确记录出血量和每小时尿量。
  6．应备齐急救药品及器械。如止血剂、强心剂，呼吸中枢兴奋剂等药物。此外应备开口器、金属压舌板、舌钳、氧气筒或氧气枕、电动吸引器等急救器械。
  7．药物应用
  (1)止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素50单位加入10％葡萄糖40ml缓慢静脉推注，或用脑垂体后叶素加入葡萄糖氯化钠中静脉滴注。注意观察用药不良反应。高血压，冠心病，孕妇禁用。
  (2)镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5～1 Omg肌注。噤用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。
  (3)止咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时可用少量止咳药。
  8．大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。便秘时可给缓泻剂以防诱发其咯血。窒息的预防及抢救配合：
(1)应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，如出血引流不畅形成血块，将造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。
(2)准备好抢救用品如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包。
(3)一旦出现窒息，开放气道是抢救的关键一环，上开口器立即挖出口腔、鼻腔内血凝块，用吸引器吸出呼吸道内的血液及分泌物。
（4）迅速抬高病人床脚，使成头低足高位。
（5）如病人神态清楚，鼓励病人用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使支气管内淤血排出。
  (6)如病人神态不清则应速将病人上半身垂于床边并一手托扶，另一手轻拍患侧背部。
  (7)清除病人口、鼻腔内之淤血。用压舌板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，使能咯出阻塞咽喉部的血块，对牙关紧闭者用开口器及舌钳协助。
  (8)如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出淤血及血块，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂
健康教育
1．       向病人讲解保持大便通畅的重要性。
2．不要过度劳累，避免剧烈咳嗽。
3．适当锻炼，避免剧烈运动。

作者: 512test 时间: 2009-1-21 10:55:05

气管切开护理常规
观察要点
  1．气管切开套管有无移位。
  2。切开部是否感染。护理措施
1．将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在18~22℃，湿度保持50—60％，气管套口覆盖2～4层纱布，定时以紫外线消毒室内空气。
2．手术之初患者一般取侧卧位，但要经常转动体位，防止褥疮；抬高床头30一45度，给病人翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。
3．及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应及时清除气道中的痰液。吸痰时要遵守操作规程，注意无菌操作。吸痰前，高浓度吸氧2—3min，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔的用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，每次间隔3～5min，压力 33．2—53．2kpa。
4．充分湿化：
(1)间接湿化法：
生理盐水1OOml，每次吸痰前后缓慢注入气管2—5ml，每日总量约200ml。湿化液每日更换。
(2)持续湿化法
  以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入(泵人)气管内，滴速控制在4～6滴／分钟，每天不少于200ml。
5．预防局部感染：气管套管每天取出清洁消毒2次，先用双氧水浸泡15分钟后，彻底洗净，然后用O．5％洗必泰醇浸泡15分钟，最后用生理盐水冲洗即可使用。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每日用0．5％碘伏消毒2次。气管套管的纱布应保持清洁，每日更换。
6．每日给病人口腔护理2次。
7．关心体贴病人，给予精神安慰，患者经气管切开后不能发音，采用书面交谈或动作表示，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时设法固定双手。

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