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标题: 慢性溃疡病人标准护理计划 [打印本页]

作者: 乐乐 时间: 2009-1-16 11:49:38 标题: 慢性溃疡病人标准护理计划

皮肤或粘膜缺膜缺损合并慢性感染,伤口长时间不愈合为溃疡.慢性溃疡经久不愈可能恶变,转变为鳞状细胞癌.引起慢性溃疡的原因很多,最常见的有:1.创伤.2.感染;3.血管淋巴疾病;4.神经营养障碍.其中最常见的部位是下肢。对于下肢慢性溃疡的治疗,首先要查清原因,在积极治疗原发病,改善全身情况的同时,对溃疡部位给予妥善换药,保持清洁,尽早手术修复创面。常见护理问题包括:1.焦虑.2.沐浴/入厕自理缺陷;3.疼痛;4.营养失调:低于机体需要量;5.潜在并发症-感染;6.知识缺乏:预防恶变.
焦虑
参照"疤痕畸形整复术病人标准护理计?quot;中的相关内容.

沐浴/入厕自理缺陷

相关因素

溃疡创面的部位.

疼痛.

害怕创面出血.

局部制动.

身体虚弱

主要表现

病人主诉自己不能完成沐浴.入厕.

下床后溃疡创面疼痛加剧.

下床后创面出血或出血加重.

不能完成蹲的姿势.

病人不能站立或站立后头晕眼花,无力坚持.

护理目标

病人能在护理人员协助下完成沐浴、入厕。

病人能逐渐恢复自理能力。

病人卧床期间生活需要得到满足。

护理措施

判断病人的自理能力。

讲述自理对于病人本身的好处。

主动询问病人通常沐浴和入厕的时间。

如有异常，要病人按床头呼叫器。

协助更衣、床上擦浴每周2次，夏季每天1次。

及时提供便器协助做好便后卫生工作。

对于年轻男病人，尽量选择年龄稍大的护理人员协助他们。

鼓励病人逐步独立完成自理。

重点评价

评估病人的自理能力。

引起自理缺陷的主要原因。

病人对自理的看法。

病人对护理人员的满意度。

病人能独立完成活动的能力。

三、疼痛

相关因素

手术创伤。

姿势固定。

伤口包扎过紧。

感染。

主要表现

护理目标

以上各项均参照"疤痕畸形整复术病人标准护理计划"中的相关内容。

护理措施

向病人讲解手术的方法、过程、效果及术后可能发生的不适症状，使病人有充分的心理准备。

术后1周内因姿势固定，病人自己不能更换体位，被固定的关节部位酸痛难忍，护士应主动关心，加强生活护理，并针对病人的心理活动做好安慰解释，使病人能顺利度过姿势固定期。

稍抬高患肢，以利静脉回流，减轻末梢肿胀。

严密观察皮瓣、患肢末梢血运，如颜色、温度、指压反应及肿胀情况，如发现异常，查出原因，及时纠正，同时通知医师。

疼痛厉害时，遵医嘱给予镇静、止痛药，并观察药物效果。

遵医嘱使用抗生素，避免感染而引起炎性疼痛。

重点评价

疼痛的程度。

减轻疼痛的护理措施是否有效。

四、营养失调：低于机体需要量

参照"烧伤病人标准护理计划"中的相关内容。

五、潜在并发症--感染

相关因素

创面渗出给细菌生长创造了环境。

抵抗力低下。

溃疡创面有死腔。

溃疡局部有坏死组织或异物。

局部血供不良，如伤口周围有广泛的疤痕组织。

清洁卫生不好。

主要表现

病人主诉伤口有发热感。

体温升高，脉搏加快，创面发红，有血性或炎性渗出物。

创面培养出病原菌，外周血白细胞计数增高。

护理目标

病人积极配合医务人员预防感染。

病人无明显感染发生，创面按期愈合。

护理措施

告知病人引起感染发生的主要因素，积极与医务人员配合预防感染。

观察创面局部有无红、肿、痛、发热感染及有无脓性分泌物。

配合医师做创面分泌物培养及药敏试验，并根据药敏结果使用抗生素。

保持引流管、条的通畅，并观察引流物的性质、颜色及气味。

保持有效的卧位，抬高病人患肢，卧床休息。

及时更换渗湿敷料，嘱病人不可自行松动敷料或用手触摸皮瓣周围皮肤，以减少感染机会。

加强营养，提高机体抵抗力，以增强局部抗感染能力。

重点评价

病人的配合情况。

创面修复情况。

六、知识缺乏：预防恶变

相关因素

病人从未受过健康指导、医疗知识太复杂而难以理解等。

文化程度低，理解力差。

交流障碍。

不重视自己的疾病。

主要表现

自述缺乏有关知识和技能并寻求信息。

没有正确执行医师和护士的要求和嘱咐。

从谈话中表现出对住处的误解。

心理改变，如焦虑、抑郁等。

护理目标

病人对自己所患疾病有了初略的了解。

病人的行为改变，表现在能尽力预防疾病的复发与恶变，促进康复。

护理措施

通过与病人交谈，了解病人对自己所患疾病的认识程度。

根据不同病人的具体情况，进行个别指导：

减轻局部创面的水肿：卧位时要抬高患肢高于心脏平面，尽量少下地活动或双下肢承受重力。

不搔抓易破损的皮肤及已有溃疡的部位，以防感染和进一步创伤。

对已形成的溃疡要采取积极的治疗措施，及时换药、抗炎，以修复创面；对长时间不愈的创面，应积极配合医师通过手术来修复。

加强营养，以改善其全身营养状况，利于伤口愈合。

利用视听教材增加病人对专业知识的理解。

纠正盲目担心恶变心理，减轻病人焦虑的程度。

和家属谈心，取得家属的支持和配合。

重点评价

评估和分析引起病人知识缺乏的原因和促成因素。

病人和家属对本疾病的理解程度。

对进一步教、授及支持的需要程度。

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