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标题: 第四章 ICU监护监测技术及评分系统(2) [打印本页]

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作者: 梦梦心艺    时间: 2009-10-26 18:05:25     标题: 第四章 ICU监护监测技术及评分系统(2)

第八节  经外周植入中心静脉导管护理

经外周植入中心静脉导管，简称PICC。适用于需长期输液的病人、早产儿（23~30周）、用刺激性或毒性药物治疗的病人和家庭病床的病人等。是近年来开展起来的一项新技术。禁忌证主要有：病人肘部静脉条件差；穿刺部位有感染或损伤；乳腺癌根治术后患侧臂静脉；3F导管不能用于输血。PICC穿刺的静脉一般选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等。
护理要点：
1、更换敷料必须严格无菌操作。穿刺成功后建议使用无菌透明贴膜固定，使用这样的贴膜便于观察导管和穿刺点。透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，然后每周更换1`~2次或发现贴膜被污染（可怀疑污染）、潮湿、脱落时更换。更换透明贴膜前应观察穿刺点有无红肿、液体渗出，触摸穿刺点周围有无疼痛和硬结。揭开贴膜时应自下向上揭，以防导管被带出。
2、测量并记录上臂周长。注意：测量应在手臂外展90度，位于上臂中间的部位进行。如果周长增加2CM或以上，是发生血栓的早期表现。
3、封管方法：肝素封管液的浓度为10~100U/ML的稀释肝素液。用100U/ML的肝素液时PICC导管应最少每12小时冲管一次。在封管时必须使用正压封管技术，以10ML生理盐水冲洗导管后，用5ML肝素封管液边推边退针，在注射器内还有0.5ML封管液时拔出注射器的针头。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压。

第九节  中心静脉压监测（CVP）

中心静脉压(CVP)是指右心房及上、下腔静脉的压力，它可以了解病人循环血容量水平，帮助判断心功能，指导治疗和评估治疗效果，此外还可通过中心静脉插管给胃肠外营养，快速输血，抢救出血等低血容量性休克。常见的插管途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉插管。

1、适应症：

（1）、各种大手术的术前术后监测。

（2）、复合创伤和大面积烧伤病人监测，治疗输液通道。

（3）、各种原因引起的休克或心血管功能不稳定者的监测。

（4）、急性心梗、心力衰竭、急性肺水肿、肺栓塞等内科急症。

（5）、用于诊断和鉴别诊断心率快、少尿、低血压的原因，帮助判断心功能。

（6）、指导血管活性药物，强心利尿药等的应用和监测疗效。

（7）、MOSF患者。

2、相对禁忌症：

（1）、严重出凝血功能障碍（如DIC，血液病），因可致穿刺点出血不止，或在插管处形成血肿，严重者可失血百毫升以上，可在补充凝血因子有效纠正凝血功能障碍基础上谨慎穿刺，注意勿损伤动脉。

（2）、对局部有感染、损伤、肿瘤或血管炎等情况下，不能在有病变的部位插管。

3、监测方法：

（1）、采用带有创压力监测功能的床边监护仪监测CVP：插入中心静脉导管后，导管末端通过压力传感器与监护仪相连。使用前需先预先校零，病人平卧，换能器固定于病人腋中线水平位置，将换能器的另一开口打开，使之与大气相通，使换能器端与中心静脉导管关闭，按监护仪上的校零键完成校零，然后关闭换能器与大气相通的开口，使换能器与中心静脉导管相通，即可开始测压。

（2）、自制简易水柱法测压：用一根无菌输液器通过三通与中心静脉导管相连，输液器与标有cm刻度标尺一起固定于床旁输液架柱上，标尺零点对准病人腋中线水平，三通接头另一端通过另一输液器与无菌生理盐水相通。管道内充满生理盐水，排尽空气，通过开关三通接头，即可进行测压。

4、CVP临床意义：

CVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量和右心功能有关，正常值5-12cmH2O，如CVP＜2.5cmH2O表示血容量不足，＞15-20cmH2O提示可能有右心功能不全或输液过量，监测CVP对了解有效循环血容量和右心功能具有十分重要的临床意义，但不能直接反映心功能。
CVP升高见于右心功能不全、输液过量，还可见于af、肺梗塞、心包填塞、缩窄性心包炎、支气管痉挛、张力性气胸、血胸、纵隔压迫腹内压增高的各种疾病，其他如应用去甲肾上腺素等血管收缩药物、使用PEEP时，均可使CVP升高。
CVP降低为有效循环血容量不足。血容量绝对不足见于失血脱水、长期禁食摄入不足的病人；相对不足见于神经和过敏性休克，使用血管扩张药物和全麻过深血管扩张等情况。

CVP与血压关系如下图

CVP	BP	原因	处理原则
低	低	血容量绝对不足	补充液体
低	正常	血容量相对不足	适当补液
高	低	心功能不全或血容量相对过多	给强心药纠酸舒张血管
高	正常	容量血管过度收缩	扩张血管
正常	低	心功能不全或血容量不足	补液试验

5、护理：
   保持穿刺部位清洁干燥，穿刺点消毒后用无菌敷料覆盖，最好用透气良好敷贴，一般每日更换一次，如有潮湿或脏物污染等情况，须及时更换；输液器管道三通接头等24小时更换；接头处消毒后，用无菌敷料包裹，并严格遵守无菌操作，保持导管通畅，连接紧密牢固，注意防止空气栓塞或接头松脱失血；如穿刺部位有红肿、疼痛等炎症反应和较多渗出脓性分泌物等感染征象，发生血源性全身感染或不需持续监测CVP和经中心静脉导管输液时，应拔除导管。拔管时先消毒局部皮肤，拆除缝线，轻轻拔除导管，压迫4-5分钟，局部用无菌敷料覆盖24小时即可。

第十节  脉搏轮廓连续心排血量测定（Picco）

脉搏轮廓连续心排血量（Picco）方法测量心输出量是“经肺热稀释”分析方法与“血液压力波形”分析方法两者的结合体，可以监测及得到许多有临床指导意义的指标。
1、材料：中心静脉导管、PULSIOCATH动脉导管、Agilent CMS监护仪、压力传感器、心输出量模块及C.O.接口电缆压力模块等。
2、方法：（如图1）
（1）经右侧锁骨下静脉置中心静脉导管，通过三通与注射器及C.O.接口电缆的温度探头相连。
（2）经股动脉置PULSIOCATH动脉导管，分别与C.O.接口电缆，通过压力传感器与有创压力模块相连。
（3）按照监护仪屏幕提示操作，自中心静脉导管注入0~5℃的冷生理盐水10ml/次（根据病人体重不同而定，保证监护仪显示的注射液容积等于实际注射的容积）匀速，4秒钟内注射完毕，做3次温度稀释心排血量测定。


（4）监护仪屏幕上会显示一系列参数。（如图2）


3、可连续监测到的指标及正常值范围：

Picco血流动力学监测指标及正常范围值

监测指标	正常范围	单位
心指数（CI）	3.0~5.0	L/min/m2
胸内血容量指数（ITBVI）	850~1000	ml/m2
血管外肺水指数（EVLWI）	3.0~7.0	ml/Kg
心功能指数（CFI）	4.5~6.5	1/min
心率（HR）	60~90	1/min
中心静脉压（CVP）	2~10	mmHg
平均动脉压（MAP）	70~90	mmHg
外周循环阻力指数（SVRI）	1200~2000	dyn2sec cm-5m2
心搏指数（SI）	40~60	ml/m2
心搏变量（SVV）	£10	%

4、优点：
（1）创伤小，与传统测量CO相关性好，可替代肺动脉导管，可应用于婴幼儿。
（2）ITBVI、EVLWI均为血流动力学敏感指标，可增加危重病人医疗处理的有效性，降低医疗费用。
（3）ITBVI是反映心脏前负荷的敏感指标，优于CVP和PAWP，不受机械通气的影响。
（4）EVLWI是反映肺渗透性损伤的定量指标，EVLWI床旁数据能定量通透性损伤程度，评价肺水肿，预示疾病的严重程度。临床可用的肺血管通透性指标是肺水同胸内血容量之比（EVLW/ITBV），正常比值是0.25，严重损伤比值可高达1.5。
5、插管过程中的配合：
（1）心理护理。病人除昏迷外，大多因病情较重且多处穿刺，感到紧张、恐惧，应向病人简单说明要采取的治疗措施，取得病人配合，并派专人守护在床旁。
（2）正确妥善连接各管路及导连线，固定导管，防止移动及脱出。
6、监测过程中的护理及注意事项：
（1）保证各管路畅通、无气泡，以免影响测量结果。
（2）正确注入冰盐水，若注入不当（量小或温度不够低）将影响温度稀释和容量计算。
（3）通常每8小时用温度稀释测定做一次CCO校正，每个病人间隔时间可以不同，如休克病人复苏期，每小时可测定一次胸内血容量，病情稳定一些可减少为2小时一次，继续稳定可减少为4~6小时一次。对机械通气病人另有帮助的指标是心搏变量，如果通气没有变化，心搏变量增加超过10%，就要做一次温度稀释测定来确定病人容量状态。
（4）不要在进行主动脉内球囊反搏（IABP）治疗的病人身上进行肺热稀释测量。患有心脏瓣膜疾病或换有人工瓣膜的患者，测量结果的准确都会受到影响。
（5）置动脉导管期间应密切观察远端肢体血供，如发现肢体缺血迹象应立即拔管。
7、预防感染的护理措施：
（1）定时肝素盐水冲管，保证导管内无血液回流。
（2）严格无菌操作，穿刺处每日换药，局部可涂百多邦软膏，并用透气性好的无菌敷贴覆盖，各接头分离前必须消毒，平时用无菌纱布包裹。
8、动脉通路一般保留10天，若有导管感染征象或出现无法解释的发热，应立即拔除，并送细菌培养+药敏，注入液感知器一般3~5天更换。

第十一节
DIC诊断的一般标准

1、
在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等；
2、有以下二项以上临床表现：
1）
严重或多发性出血倾向；
2）
不能用原发病解释的微循环障碍或休克；
3）
广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；
4）
抗凝治疗有效。
3、实验室检查符合以下条件：
1）
同时有下列三项以上实验异常：
A.
血小板计数＜100×109 /L（白血病、肝病<50×109 /L）或呈进行性下降或下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高；
B.
血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L(肝病<1.0g/L,白血病<1.8g/L)或>4.0g/L或进行性下降;
C.
3P试验阳性，或血浆FDP>20mg/L(肝病>60mg/L)或血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）；
D.
PT延长或缩短3s以上（肝病>5s）,APTT延长或缩短10s以上；
E.
AT-Ⅲ活性<60%(不适用于肝病)或蛋白C(PC)活性降低；
F.
血浆纤溶酶原抗原（PLg:Ag）<200mg/L
G.
因子Ⅲ：C<50%(肝病必备)；
H.
血浆内皮素-1（ET-1）水平>800mg/L或凝血酶调节蛋白（TM）较正常高2倍以上。
2）
疑难或特殊病例应有以下二项异常：
A.
血浆凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶（TAT）或纤维蛋白肽A(FPA)水平升高；
B.
血浆可溶性纤维蛋白单体（SFP）水平增高;
C.
血浆纤溶酶-纤溶酶抑制复合物（PIC）水平升高；
D.
血浆组织因子(TF)水平增高（阳性）或组织因子途径抑制物(TFPI)水平下降。

第十二节  深静脉血栓护理

深静脉血栓（DVT）以下肢的发生率较高，其临床表现为下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张。
一、
护理措施
1、
术前护理：
（1）
卧床休息，防止血栓脱落，引起肺栓塞。
（2）
抬高患肢，以促进静脉回流，防止下肢水肿的加重。
（3）
卧床时，鼓励患者多做足部和脚趾活动。
（4）
在使用用抗凝剂（肝素）期间应监测出凝血时间，避免因用量过大而引起大出血。
（5）
溶栓治疗最好在血栓形成后3日内进行。
（6）
使用抗凝和溶栓药物时，避免剧烈运动，以免栓子脱落，引起肺栓等并发症。必要时可采取先行下腔静脉置网术，再进行溶栓。
2、
术后护理：
（1）
体位：卧床抬高患肢，以利于静脉回流。
（2）
饮食：低脂，富含维生素的饮食，保持大便通畅，以减少因用力排便，引起腹压增高，影响下肢静脉回流。
（3）
继续给予抗凝溶栓治疗，同时要防止外伤。
（4）
健康指导：鼓励恢复期的病人逐渐增加行走距离和下肢肌肉的活动，以促进下肢深静脉再通和侧支循环的建立。
二、预防措施
急性深静脉血栓形成的预防措施包括：在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤。避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动，必要时下肢穿医用弹力长袜。特别对年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后，股骨骨折后，以及产后妇女更为重视。此外，有下列几种预防方法：


（一）机械预防方法
国外采取跳板装置或充气长统靴，或电刺激化使静脉血流加速，降低术后下肢深静脉血全发病率。

（二）药物预防法  主要是对抗血液高凝状态。

第十三节  肺动脉栓塞

    肺动脉栓塞症（肺栓塞，PE）是内源性和外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症，其发生率、病死率和误诊率高。PE的栓子多来源于下腔静脉系统，以股静脉和髂静脉多见；发病大致经过静脉血栓形成、静脉血栓栓子脱落栓塞肺动脉和栓塞后期3个病理生理阶段；心肺功能改变的程度决定于肺动脉堵塞的范围、速度、原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等，轻者可无明显改变，重者可导致低氧血症、低碳酸血症、碱血症和肺循环阻力增加、肺动脉高压、急性右心功能衰竭及猝死。肺动脉造影是诊断PE最可靠的方法。

一、监护要点：

1、一般护理 对高度疑诊或确诊的PE患者应安静，绝对卧床2-3周，并注意不要过度屈曲下肢；保持大便通畅，避免用力，以防止下肢血管的压力突然升高，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞；并注意观察呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，一旦出现病情变化随时通知医师处理。

2、对低氧血症患者，可经鼻导管或面罩吸氧，吸氧后多数病人的血氧分压可以达到80mmHg以上，当合并严重呼吸衰竭时，可使用面罩持续加压无创通气或经气管插管机械通气，做好呼吸道的管理。但注意应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生不易控制的局部大出血。

3、胸痛严重者可以适当使用镇痛药物，但如果存在循环障碍，应避免应用具有血管扩张作用的阿片类制剂，如吗啡等；对于有焦虑和惊恐症状者应予以安慰并适当运用镇静剂；为预防肺内感染和静脉炎，除应注意无菌操作外，可适当应用抗生素，存在发热、咳嗽症状时可给予相应的对症处理。

二、特殊治疗：抗凝治疗和溶栓治疗
    抗凝治疗能预防再次形成新的血栓，并通过内源性纤维蛋白溶解作用使已经存在的血栓缩小甚至溶解，但不能溶解已经形成的血栓。溶栓治疗主要适用于大面积的PE病例，治疗的时间窗为14天以内。溶栓开始时间越早治疗效果越好。常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华发林，常用的溶栓药物主要有链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。根据医嘱准确、及时的应用各种抗凝药和溶栓药，并注意观察并发症，出血是主要的并发症，可以发生在治疗过程中，也可以发生在治疗之后，因此要严密观察患者神志改变、生命体征变化以及脉搏、血氧饱和度变化等，注意检查全身各部位是否有出血征象，尤其需要注意曾经进行深部血管穿刺的部位是否有血肿形成。

三、心理护理　因该病发病急，病情重，多数患者出现焦虑、恐惧心理，因此护理人员应对患者充分应用交流技巧，收集与疾病相关的资料，做好护理评估，找出存在的护理问题，讲明该病的有关知识、病程及转归，选择溶栓成功的典型病例开导患者，使其处于接受治疗的良好心理状态，消除其焦虑、恐惧心理，使患者积极主动的配合治疗。
   
第十四节  持续静-静脉血液滤过护理

持续静-静脉血液滤过（CVVH），是借助血泵驱动血液，通过一小型高效能低阻力的滤过器，清除体内储留的水分及部分代谢产物，将已经净化的血液经静脉输回体内的一种持续性血液滤过疗法。
护理要点：
1、病人应住单间，专人护理。
2、将血滤管路连接好，固定牢固；开始血滤前，要检查各连接处是否牢固紧密，防止漏血。
3、尽量选择一整点时间开始血滤，并记录开始时间及开始工作条件。
4、血滤过过程中，准确记录每小时出入量情况，生命体征的变化，肝素剂量的变化。
5、体外回路保持持续畅通，避免打折等人为阻塞。
6、严格无菌操作，预防院内感染的发生；穿刺处更换敷料时，消毒皮肤面积应大于敷料面积，同时7、应注意观察穿刺点有无发红、红肿、分泌物等炎症表现。
8、病人发抖或体温升至38。5度时，应留取血培养。
9、密切观察有无出血倾向，定时监测APTT及PT+A。
10、遵医嘱及时抽血查电解质，防止发生电解质紊乱。
11、每小时计算1次出入平衡，每12小时总结1次出入量。
12、注意观察滤出量的变化，出量骤然减少，提示管路可能出现阻塞。
13、对患者其他系统功能严密监测，积极治疗。
14、更换滤器时无菌操作，与插管时相同。
15、血液超滤完毕，拔除静脉插管后按压穿刺点15分钟，穿刺部位消毒后，以纱球覆盖，胶布固定。

第十五节  间接测量腹内压,
方法:膀胱内压的测定,这种方法具有无创性,简便易行,相关性好等特点。是目前公认的间接测定内压力的“金标准”,膀胱间接测定是腹内压的最好标准,亦是目前临床最常用的方法.
具体方法如下：将患者平卧,在无菌操作下进行,经尿道膀胱插入Forley’s 尿管,排空膀胱后,将50～100 ml 无菌等渗盐水经尿管注入膀胱内,夹住尿管,连接尿管与尿袋,在尿管与引流袋之间连接“T”型管或三通接头,接压力计进行测定,或用导尿管直接血压计测定,以耻骨联合处为调零点,通过连续动态测定.
分级：cheatham 等将腹腔间隙综合征分为4 级,腹内压10～14 mmHg 为Ⅰ级,15～24 mmHg 为Ⅱ级,25～35 mmHg 为Ⅲ级, > 35 mmHg 为Ⅳ级。Ⅰ级腹压无须处理, Ⅱ级要严密监护,若已出现少尿、无尿、缺氧、气道压升高,则根据具体情况采用不同方式减压, Ⅲ级一般手术减压, Ⅳ级需立即减压术。连续动态测定腹内压对早期诊断、及时治疗及护理、提高危重病人的治疗效果有着重要意义。
为保证测量值的准确,减少感染几率,护理操作中应注意:
①
测压时排空膀胱,嘱病人采取正确卧位,即平卧位;
②
应用测压管测压及呼吸末正压对腹腔压力的影响;
③
向膀胱内注入生理盐水时注意无菌操作,严密消毒各连接口处,防止尿路感染。

第十六节  呼吸末二氧化碳监测

ＰｅｔＣＯ2监护仪是基于ＣＯ2气体仅对波长为4.26μｍ的红外线才有强烈的吸收作用的原理。当传感器发射出红外线穿越中间的气体取样室时,室中流经的ＣＯ2气体吸收掉一部分红外线能量,经微电脑处理后,显示ＰｅｔＣＯ2波形及值,正常波形和趋势图如图：
上图为快速描记(12.5ｍｍ/ｓ)的正常ＰｅｔＣｏ2波形,ＰｅｔＣＯ2正常值为38ｍｍＨｇ,Ａ-Ｂ段为吸气基线,应处于零位,是呼气的开始部分;Ｂ-Ｃ段为呼气上升支,较陡直,为肺泡和无效腔的混合气;Ｃ-Ｄ段为呼气平台,呈水平形,是混合肺泡气;Ｄ-Ｅ段为吸气下降支,迅速而陡直下降至基线新鲜气体进入气道。
ＰｅｔＣＯ2波形观察对机械通气的指导作用
1、ＰｅｔＣＯ2监测在决定呼气末气道正压(ＰＥＥＰ)水平时的应用:ＰＥＥＰ通常用于急性呼吸衰竭的患者,临床上很难判定最佳或理想的ＰＥＥＰ值,通常需要使用肺动脉导管测量心输出量和肺内分流量来决定合适的ＰＥＥＰ水平。随着Ｐｅｔ ＣＯ2的应用,可以简便的推算出理想的ＰＥＥＰ值。动脉血-2我们选择通气方式,如间歇正压通气(ＩＰＰＶ)、同步间歇指令通气(ＳＩＭＶ)、自主呼吸(ＳＰＯＮＴ),可及时将呼吸参数如潮气量、通气压力、呼吸频率及呼吸时比等调至合理水平,还可用来评价在撤机过程中能否维持足够的通气量,避免重复多次的动脉血气采集。3.2　ＰｅｔＣＯ2波形改变的意义与处理方法及护理要点:
2、ＰｅｔＣＯ2监测可以判断是否因分泌物增多造成小气道阻塞:当呼吸道内分泌物滞留多时,堵塞呼吸道使肺通气功能降低,肺排气不彻底,ＰｅｔＣＯ2的波形没有正常的平台,Ｐｅｔ ＣＯ2的值<25ｍｍＨｇ,我们及时给41例次患者翻身,叩背、吸痰,吸痰后ＰｅｔＣＯ2的波形恢复正常。根据这一现象,我们充分掌握了吸痰的时机,减少了患者痛苦,避免了盲目的操作,既防止了不能及时吸痰而导致病情恶化,又可以防止过频吸痰引起的气管黏膜损伤和对肺通气的影响。ＰｅｔＣＯ2监测可以做到准确、及时吸痰。
3、ＰｅｔＣＯ2监测有助于发现故障:ＰｅｔＣＯ2波形平台出现与下降支混在一起的向下斜波,说明气道内呼出气不完整,应考虑气囊注气是否足够或气管插管管径大小与患者的气管是否匹配。在护理中我们发现6例次患者气囊漏气,2例次患者气管插管口径过小引起波形改变。ＰｅｔＣＯ2波形上升波斜率改变,呼气部分ＣＯ2减少致平台消失,可能是呼吸管道扭曲、管腔积液所致。我们在对102例次患者的观察中发现其中有2例次因呼吸管道扭曲、3例次因管腔积液而引起波形的改变。
4、ＰｅｔＣＯ2监测可发现潜在的突发性肺灌注不足的危险ＰｅｔＣＯ2的波形在短时间内呈指数性降低,可能是生理性死腔通气增加或从组织中扩散到肺内的ＣＯ2减少,预示有突发性肺灌注不足的危险,[4]如失血、低血压、循环衰竭、肺栓塞等。此时ＰｅｔＣＯ2就不能很好地反映出ＰａＣＯ2的水平,应结合病情综合判断,确定其危险因素,及时处理。在监护中我们发现7例次患者ＰｅｔＣＯ2的波形在短时间内呈指数性降低,我们立即给患者进行中心静脉压测定、动脉血气分析并结合临床表现,及时做出判断和正确处理,使患者转危为安。

第十七节  静脉营养液配置

配置顺序：
1、
将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中。
2、
磷酸盐加入另一瓶氨基酸中。
3、
将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加如脂肪乳中。
4、
将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中。
5、
将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中。
6、
排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，以备使用。
注意事项：
1、
注意应正确的混合顺序配置液体。
2、
钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀在家乳脂肪乳液体。
3、
混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。
4、
加入液体总量应不小于1500ml，混和液中的葡萄糖的最终浓度为0-23%，有利于混合液的稳定。
5、
电解质不应直接加到脂肪乳中。因为阳离子可中和脂肪乳颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚合和融合，终致水油分层。一般控制阳离子浓度小于150mmol/l，镁离子浓度小于3.4mmol/l,该离子浓度小于1.7mmol/l。
6、
配置好的呼混和液口袋上应注明床号、姓名及配置时间。
7、
混和液最好现配现用，如为PVC输液袋，应于24小时输完，最多不超过48小时，而且应放置4℃的冰箱中保存，如为EVA口袋，可保存一个星期。

第十八节 Braden评分

评  分  内  容	评分及依据
	1分	2分	3分	4分
感觉：对压迫有关的不适感觉能力 潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度 活动度：体力活动的程度 可动性：改变和控制体位的能力 营养：通常摄食情况 摩擦力和剪切力	完全丧失 持久潮湿 卧床不起 完全不能 恶劣 有潜在危险	严重丧失 十分潮湿 局限于椅上严重限制不足 无	轻度丧失 偶尔潮湿 偶尔步行 轻度限制 适当 无	不受损坏 很少发生潮湿 经常步行不限制 良好 无

总分：



其危险评分从6分到23分，分数越低危险性越大，小于16分者，为高危患者。


第十九节
Glasgow 昏迷评分

Glasgow 昏迷评分

检查项目	反应	评分
睁眼反应(E)	自动睁眼	4
	呼唤睁眼	3
	疼痛反应	2
	无反应	1
语言对答(V)	正常	5
	时有混淆	4
	不确切	3
	不理解	2
	无反应	1
运动反应(M)	能听指挥	6
	能感觉出疼痛部位	5
	疼痛躲避	4
	对疼痛有伸缩动作	3
	对疼痛有伸展动作	2
	无反应	1

注：不足为缺乏瞳孔对光反应和角膜反射的资料

第二十节
ApacheⅡ评分

ApacheⅡ评分

A年龄

≤44□0； 45-54□2； 55-64□3； 65-74□5； ≥75□6；

A记分

B有严重器官系统功能不全或免疫损害

非手术或择期手术后□2； 不能手术或急诊手术后□5； 无上述情况□0；

B记分

C积分=15-GCS积分

D.生理指标	分 值									D 记分
	+4	+3	+2	+1	0	+1	+2	+3	+4
1.体温（腋下℃）	≥41	39-40.9		38.5-38.9	36-38.4	34-35.9	32-33.9	30-31.9	≤29.9
2.平均血压（mmHg）	≥160	130-159	110-129		70-109		50-69		≤49
3.心率（次/分）	≥180	140-179	110-139		70-109		55-69	40-54	≤39
4.呼吸频率（次/分）	≥50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9		≤5
5.PaO2(mmHg) (FiO2＜50%) A-aDO2（FiO2＞50%）					＞70	61-70		55-60	＜55
	≥500	350-499	200-349		＜200
6.动脉血PH 血清HCO3 (mmol/L) (无血气时用)	≥7.7	7.6-7.69		7.5-7.59	7.33-7.49		7.25-7.32	7.15-7.24	＜7.15
	≥52	41-51.9		32-40.9	23-31.9		18-21.9	15-17.9	＜15
7.血气Na(mmol/L)	≥180	160-179	155-159	150-154	130-149		120-129	111-119	≤110
8.血清k(mmol/L)	≥7	6-6.9		5.5-5.9	3.5-5.4	3-3.4	2.5-2.9		＜2.5
9.血清肌酐（mg/dl）	≥3.5	2-3.4	1.5-1.9		0.6-1.4		＜0.6
10.血球压积（%）	≥60		50-59.9	46-49.9	30-45.9		20-29.9		＜20
11.WBC(×1000)	≥40		20-39.9	15-19.9	3-14.9		1-2.9		＜1
注：1.急性肾衰时第9项分值加倍 2.严重器官功能不全：①心：心功能Ⅳ级；②肺：慢性缺氧，阻塞性或限制性通气障碍，运动耐受差；③肾：慢性透析者；④肝：肝硬化，门脉高压，有上消化道出血史，肝昏迷，肝功能衰竭史。 3.免疫损害：如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗、有白血病、淋巴瘤、艾滋病等。									D. 积分

APCHE II评分=A+B+C+D

第二十一节  镇静评分

Ramsay 镇静分级标准

镇静水平	病人应答
1 2 3 4 5 6	焦虑、不安、紧张 合作、定向、安静 仅对指令有反应 入睡，对轻叩眉间或大声呼唤有明确的反应 入睡，对轻叩眉间或大声呼唤反应模糊 无反应

最理想是3分，表明有足够的镇静。

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作者: imvivi520    时间: 2009-10-27 10:42:04

哇    学习了，很有用

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