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标题: 谈谈护理记录单 [打印本页]

作者: 那一片青禾 时间: 2009-10-10 21:57:12 标题: 谈谈护理记录单

1 护理记录单的设计

1.1 护理记录单独立性的设计在此之前手术室对病人在手术期间的护理记录，只并存于临床科室对该病人的整体护理表格中，而新设计的手术护理记录单是完整的、独立的对病人手术护理期间的情况进行记录，与病历单的大小一致，术后存放于病人的病历中保存。

1.2 内容的设计在以往的手术护理记录中，仅对术前访视，手术历时时间，术中出血情况等作以简单记录，而新制定的护理记录单中，则对病人在手术中的病情变化情况，手术器械、敷料清点核对情况，输血、输液情况，各种引流管等情况均详细记录于护理记录单上。

1.2.1 病情变化的记录以往的工作中，对病人病情变化只有麻醉医生记录于麻醉记录单上，护士只根据麻醉医生的医嘱，作相应的急救处置，而不作记录，不利于术后复查病人的急救程序。而现行的护理病历书写规范则要求护士将病人的病情变化、抢救过程及结果详细地记录于护理记录单上，更加完善了手术室护理记录工作。

1.2.2 手术器械、敷料清点核对记录原清点记录单只有术前、术后清点记录，而新的护理记录单又增加了术中记录，并根据不同部位、不同手术所需的特殊小纱布、棉球及内固定材料等均作为清点内容。另外，术中所采用引流管的名称、数量也要记录于记录单上，使清点核对记录更详细、准确、简便、易行。

1.2.3 各种管道的记录对病人输血、输液量及总入量均须准确记录，及胃管、尿管引流在位情况也应详细记录，以便于术前、术后与手术科护士的交接。

2 手术护理记录单的使用
记录单用复写的方式，严格按三清点制度，及时登记，如术中抢救的病人，在病情变化一栏中，详细记录抢救过程及结果;如术中置引流管的在引流管一栏中填写清楚置管部位、数量及名称;另如术中用较贵重固定材料时，应将生产厂家、型号记于相应栏中，并将合格证、使用说明贴于记录单背面，以备核查。护理记录单严格按内容填写，并用蓝黑钢笔，一式两份，书写要准确、整洁、规范，语言简明扼要，不能更改和涂改，并将该手术所用器械、敷料的灭菌指示签贴于记录单背面，作为检验灭菌是否合格的依据，术后巡回护士、器械护士签名。后将填写完整的护理记录单主页夹于病历中保存，并列入病历管理内容，而副页交护士长统一保存，这样具有一定的法律依据，便于查找和核对。

3 讨论
手术室的护理不仅要加强对器械、敷料清点核对的记录，还要对整个手术过程的各个细节进行记录，这样，不仅提高了护理人员的法律意识，为以后发生医疗纠纷提供了自我保护的有据可查的法律依据，更重要的是增强了护理人员的责任心，通过填表而提醒护士去观察记录病人的变化，去加强对病人的各项护理，为患者提供更全面、更细致的护理。

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