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标题: 写护理记录应该注意哪些问题 [打印本页]

作者: cdwxxy 时间: 2014-1-10 16:38:18 标题: 写护理记录应该注意哪些问题

　　1、书写护理记录时间具体到分钟。

　　2、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。

　　3、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。

　　4、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。

　　5、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。

　　6、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。

　　7、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路体现护理行为。

　　8、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。

　　9、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。

　　10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟。

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