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标题: 危重病人急救气管插管方法的选择 [打印本页]

作者: pmyljt 时间: 2008-12-22 23:35:49 标题: 危重病人急救气管插管方法的选择

危重病人急救气管插管方法的选择
         紧急气管插管是抢救呼吸衰竭危重病人的一种常用方法。一般认为，循环呼吸骤停是紧急气管插管指证，但对某些意识不清，呼吸未停，处于弥留状态的危重病人来讲，是否常规行气管插管=采用何法行气管插管=成为目前临床危重病人急救中一个值得探讨的问题。
         1、危重病人紧急经口气管插管的危险性及优缺点
         经口用普通咽喉镜暴露声门气管插管会刺激迷走神经，引起一些严重的心血管反应。这些反应对循环功能正常的人来讲，一般只造成痛苦，不构成危害，但对处于循环呼吸衰竭，或者其它多器官功能都有不同程度衰竭的危重病人来说，气管插管的施行极易导致呼吸、循环骤停。心肺功能衰竭病人，对缺氧耐受时间短，气管插管可引起心跳骤停及死亡。尽管临床可提供一些减少气管插管反应的措施，如充分供氧、过度通气、咽喉部表面麻醉剂的实施等，但由于病人病情所限及时间紧迫，强行急救气管插管的缺点显而易见。至于经口紧急气管插管的优点还是很多的。其一，插管快捷；其二，选择导管管径较粗，易吸痰或供氧；其三，施行机械通气连接便利。
         2、紧急气管插管的指证与时机选择
         有人提出呼吸衰竭病人处于昏迷状态，呼吸表浅、通气无效、呼吸道分泌物较多或粘稠阻塞呼吸道者为紧急气管插管指证。在临床实践中，呼吸衰竭病人拖到此时行气管插管抢救已为时已晚。从临床实践中看，在条件允许的情况下，气管插管物品及人工通气设备齐全，施行气管插管宜早不宜晚。对危重病人的气管插管救治，应尽量争取在呼吸和心跳停止前进行。危重病人早期插管即能一定限度地耐受气管插管，且气管插管后多可使病人病情转好，弊少利多。而待到晚期插管则极有可能导致呼吸、循环骤停等严重合并症，甚至呼吸、循环骤停后而无一线希望复苏，故得不偿失。
            3、临床紧急气管插管的疑难点及方法
      急救紧急插管多在临床科病床前施行，由于条件所限及准备仓促，病房病床床位床头物品杂乱等，施行插管时多需移动病人体位头部歪向一侧，采用修正位插管，故插管难度远大于在手术室内手术床上插管，常导致气管插管时间延长或反复插管难以成功等。随插管时间拖延，将加重病人病情，甚至气管插管中发生呼吸、心跳骤停。对于那些临床存在呼
衰、心衰、脑卒中、嗜睡、昏迷等危重病人，若临床上不存在急性上呼吸道梗阻影响通气状况，切勿轻易匆忙施行气管插管。可先试用简单方法处理，保持气管通畅，如使用改良口咽通气道及喉罩等。反之，一旦气管插管并发呼吸、循环骤停，医护人员势必要将主要精力转向呼吸、循环的复苏工作上，此时，病人已全身衰竭，故复苏成功希望极小，有时可能成为徒劳。这样，不但增加了工作量及工作难度，而且加速了病人病情恶化。当临床确实需要施行气管插管进行抢救时，应毫不犹豫地去施行。
   4、紧急经鼻气管插管的方法及优缺点
      在抢救某些危重病人选择气管插管方式时，从临床实施气管插管中的经验看，似以选用经鼻盲探方式为妥。经鼻插管创伤小，昏迷病人甚至清醒病人都能耐受，且便于吸除呼吸道分泌物及湿化气道，维持时间长，有利于支持病人较长期（3—7d）供氧通气。即便病人病情恶化时，亦不需再匆忙中经口气管插管，给病人造成危害。对病人有利，也有可能救活病人。至于经鼻气管插管的缺点，一是需要娴熟的插管技术；二是一般需时较长；三是经鼻插管管径选择一般较细，吸痰管不易置入吸引；四是一旦发生痰痂堵塞气管导管，其后果往往严重，会发生二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒。预防的方法是：1、加强湿化；2、及时吸引清理呼吸道分泌物；3、加强临床观察及插管后的护理。在临床抢救危重病人时，遇到经鼻气管插管痰痂堵塞者，应及时更换气管导管，此类意外抢救成功的关键，一是严密观察；二是及时发现；三是及时更换气管。抢救成功的经验提示临床注意，切不可因疏忽及粗心大意而延误抢救危重病人生命的时机。关于经鼻插管抢救危重病人的适应证，似以选择那些虽存呼吸、循环及全身衰竭，但病人意识清醒，又可能在短期内不会发生呼吸中枢衰竭的病人，及估计需要较长期支持通气的病人为妥。
   5、对某些特殊重危病人气管插管的见解
   对于某些晚期癌症及无治愈可能的危重衰竭病人，急行气管插管可能仅仅是“实行革命人道主义”的一种表现，或者说可能只是对病人家属及亲朋好友的一种安慰而己。有时可能只会是“劳民伤财”。是否施行气管插管，可征求病人家属的意见，或根据临床具体情况而定。

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