请教关于BD安全型picc的问题，急！
我们以前用过爱诺，现在换成了的，还没用过，我有两个问题请教一下同行们：1怎么修剪 2假如一次穿刺失败能否再次使用。急盼掌握这项技术的姐妹详细告知，尽早应用于临床。请教关于BD安全型picc的问题，急！
我们以前用过爱诺picc，现在换成了BD的，还没用过，我有两个问题请教一下同行们：1怎么修剪 2假如一次穿刺失败能否再次使用。急盼掌握这项技术的姐妹详细告知，尽早应用于临床。 安全型PICC操作流程http://you.video.sina.com.cn/api/sinawebApi/outplayrefer.php/vid=25389884_1478737431/s.swf PICC培训教材
培训目标
通过学习，使先进的静脉治疗理念得以大规模的推广、普及，使PICC技术在河南省更广泛的应用，使更多的临床护士掌握这一技术，为更多的患者减轻痛苦，减少纠纷。
通过培训，规范临床护士的操作，提升护士职业理念，提高静脉治疗通道管理的技术水平。参加培训的护士在培训后可以做到
1、了解通道管理的意义。
2、明确护士在通道管理中的作用。
3、正确评估患者的静脉及治疗情况。
4、掌握PICC导管的植入操作和临床管理技术。
5、正确判断患者中心静脉导管潜在的并发症，了解并发症的处理。
6、如何正确使用导管，预防并发症的措施。
7、了解数据收集的重要性及质量管理流程。
8、PICC（美国BD公司产品）在模拟手臂上的实际操作。
第一部分
血管通道管理概述
一、血管通道器材
1、血管通道器材的定义
血管通道器材即VAD，英文名称为Vascular Access Devices。指建立血管通道的工具。
2、VAD的分类
VAD根据不同的通道可分为两类，一类是外周静脉输液器材，另一类是中心静脉器材。两类器材的使用适应症不同，根据使用时间的长短和植入部位的不同具体分为：
外周静脉器材：
头皮针、留置针、中等长度导管
中心静脉器材：
径外周穿刺的中心静脉导管（Perpherally Inserted Central Catheter ,PICC）
急性期使用的中心静脉导管(Acute Center Vascular Catheter , ACVC)
隧道型中心静脉导管(Tunneled Center Vascular Catheter ,TCVC)
植入型静脉输液港(Implanted Port ,PORT)
3、VAD在中国的发展
外周静脉通道器材
20世纪70年代，可反复使用的钢质注射针头。
20世纪70年代后期~80年代初期，一次性钢质头皮针。
20世纪80年代中期，第一代留置针。
21世纪初，安全型留置针。
中心静脉通道器材
20世纪70年代，反复使用的硅胶管、静脉切开植入。
20世纪80年代，Teflon材料的一次性单腔和多腔导管。
20世纪90年代中期，经外周穿刺的中心静脉导管被使用（PICC）。
21世纪初，植入式静脉输液港开始使用。
二
血管通道管理
1、血管通道管理的定义
血管通道管理是指对使用器材建立的人工血管通道进行维护，保证通道的通畅，降低由于器材、感染等原因造成的通道不能正常使用。
2、血管通道管理的内容
有对患者静脉治疗的评估、通道器材的选择、人工血管通道的建立、血管通道的维护、意外事件的处理和预防。
3、护士与血管通道管理
护士是血管通道的管理者和执行者，对接受静脉治疗的病人的血管通路的建立和保持通畅具有不可推卸的保护作用。
第二部分
医学基础知识
一
静脉基础知识
1、静脉血管解剖：静脉血管由内膜、中膜、外膜和静脉瓣构成。
外膜（tunica adventitia）是静脉壁最外的一层，由弹性纤维及疏松组织和血管。
中膜（trnica media）是静脉的中层、较厚，静脉的主要组成部分，由致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经组成。
内膜（tunica intima）是静脉血管的最里层，由平滑的单层弹性内皮细胞和内皮下层组成，表面光滑。
静脉瓣是由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构，成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发生在静脉分岔处。头颈部静脉没有静脉瓣
2、静脉血管生理
内膜：内皮细胞表面光滑，含有糖蛋白、肝素，分泌前列腺素样物质。损伤或异物的入侵后容易形成血栓或炎症。
中膜：弹性纤维和胶原纤维起到支撑血管作用。
外膜：血管和神经起到营养和收缩血管作用。
3、静脉血管病理过程
血管受到刺激（机械、化学、强酸强碱、高渗等刺激）后造成静脉内膜损伤，释放凝血因子Ⅲ，启动外源性凝血途径，激活凝血酶。血管收缩和细胞损伤，未受损血管的内弹力板断裂，血小板沉积和纤维蛋白聚积形成凝血块，即血栓形成。血栓与血管壁粘连，引发静脉壁和静脉周围炎症反应，血栓块发生纤维化即血栓机化。机化的血栓与血管壁融合，造成血管闭塞。随着时间的延长，机化的血栓出现收缩，是血栓块中间出现裂隙，逐渐长入内皮细胞而形成两端与血管相通的一个或数个管腔，即血管的再管化。如果反复的形成血栓、机化、再管化，最终造成静脉血管的完全闭塞。
二
血液动力学
1、血液动力学
血液循环是一个闭合的系统，在这个系统里，血液作为一种流体，在心脏的作用下在心血管系统中循环。血液的循环受到许多的因素的影响，其中，静脉血流也是其中重要的影响因素。
2、静脉血管内径与血流
静脉血管的内径从7um到2.5cm不等，体表的静脉和深静脉的内径和血流如下：
手部静脉直径2-5mm,流速10ml/min；上肢头静脉直径约6mm，流速40-90ml/min；上肢贵要静脉直径约10mm,流速90-150ml/min；腋静脉直径10mm，流速150-350ml/min；锁骨下静脉直径约19mm，流速350-800ml/min；上腔静脉直径约20-25mm，流速2000-2500ml/min。
3、静脉血流的特点
血液在静脉内呈层流，即靠近静脉壁的血液流速慢，静脉血管中心的流速快。
第三部分 PICC标准操作及管理流程
一 PICC标准操作流程
1、BD安全型
(1)病人评估及教育
病人教育：
--病人知晓关于手术方面的信息
--植入该器材对病人的好处
--手术的必要性和风险
--拒绝手术合作的可能风险。
请病人签署知情同意书
评估病人
--检查病人对材料的是否过敏
--评估血管，选择最合适的血管
准备病人
(2)物品准备及测量
--准备PICC穿刺包及导管、消毒用品、生理盐水、利多卡因、5CC注射器、无菌手套2双。
--植入长度测量：病人平卧，手臂外展与躯干成90°，从穿刺点沿静脉至右胸锁关节返折向下第三肋间（上腔静脉）；或从穿刺点沿静脉至胸骨切迹（锁骨下静脉）
--在病人臂下建立无菌区，戴无菌手套
(3)消毒
--先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒，待干，面积10×10cm2
--消毒方法采用顺时针和逆时针各三次
(4)标准操作：
更换无菌手套、建立无菌区
--预冲和修剪导管:用10ml注射器抽吸生理盐水,并连接PICC导管推入生理盐水3～5ml冲洗导管，撤出钢丝至与所需长度短0.5～1cm，将导管修剪到所需长度。
--局部麻醉后铺洞巾，松动穿刺鞘（左手食指与拇指持穿刺针柄，右手食指指腹轻托穿刺鞘。切记：无触动穿刺鞘上的弹簧！）。
--左手绷紧皮肤，右手拇指和中指分别持针柄两侧，食指放于针上面指向方向，以15～30°角穿刺。见回血后降低角度，与血管平行进针0.3～0.5cm，右手固定穿刺针，左手持鞘柄送入穿刺鞘，观察回血情况。
--左手中指、食指按压鞘管向心端以阻断血流，拇指固定鞘管（即：V形手法），用右手按压穿刺鞘管的弹簧将针芯弹入保护套内；将修剪好的导管送入鞘管。
--当导管余8～10cm时，左手中指、食指按压穿刺静脉，右手拔穿刺鞘于穿刺点2～3cm撕裂鞘管，将导管送入预定长度。
--抽回血顺利后连接肝素帽或正压接头，透明贴将体外导管S形固定。弹力绷带包扎或盐袋压迫1～2h。
--在护理记录上记录穿刺过程、植入长度和时间。
巴德瓣膜型
(1)病人评估及教育--同BD普通型导管
(2)物品准备及测量--同BD普通型导管
(3)消毒--同BD普通型导管
(4)标准操作--前部分同BD普通型导管
--导管送入既定长度后，将多余导管剪去（导管距穿刺点5cm），将导管穿过固定腔连接于固定座，并将固定座与固定腔卡锁即可。
--余同BD普通型导管
贝朗普通型、健牌导管
(1)病人评估及教育--同BD普通型导管
(2)物品准备及测量--同BD普通型导管
(3)消毒--同BD普通型导管
(4)标准操作--前部分同BD普通型导管
--导管为固定长度，不能修剪，注意选择合适长度导管。
--穿刺方法同BD普通型导管，体外多余导管盘绕固定于敷贴下。
2、穿刺时关注要点
禁忌强行送导管。
送管阻力可能为导管贴血管壁、血管有瓣膜、血管变异、血管分叉、血管闭塞、穿出血管。可边快速推注生理盐水便送管可解除贴壁、瓣膜阻碍、血管分叉。血管闭塞、穿出血管需拔管另置。
边送管边抽回血，防止凝固。
3、标准管理流程
(1)护理流程
穿刺前评估安全性，做凝血、血小板计数和活化、血常规检查，有条件者做炎性因子检查
穿刺后24小时更换敷贴：
洗手带口罩（建议戴无菌手套）
小心地用手轻压敷贴中间靠近穿刺点部位，从四周边沿松动敷贴并自下而上撤出敷贴，取出小棉纱，清洁消毒穿刺点局部，待干后敷贴固定，面积8×9cm或9×12cm。注：不可用手触摸敷贴内的皮肤以免污染。
每日观察局部及静脉走向，评估局部情况（主诉、利用触摸、按压、皮肤颜色等方式，参照本章标准）
每日输液前后用10～20ml生理盐水脉冲式冲管后输液或用肝素液正压封管
脉冲式冲管：20ml生理盐水连接导管，推一下停一下，使液体在导管内形成小的漩涡。
正压封管：使用正压接头者用生理盐水脉冲式冲管后即可；使用肝素帽者，10ml注射器内2-3ml封管液，边推边退针，最后0.5ml快速推入并快速拔针。
间断输液者，每周用20ml生理盐水脉冲式冲管后输液或用肝素液正压封管，并更换敷贴一次。
输入蛋白、脂肪乳、氨基酸、低分子、代血浆、血液等高黏度液体后，必须用生理盐水冲管后再接其它液体。
常规每周更换敷贴1~2次，如果浸湿或污染及时更换，输液接头7---10天更换一次。
敷贴更换同第一次更换的方法。
更换输液接头：洗手带口罩；建立无菌区；20ml生理盐水注射器连接导管后先冲管，通畅后去掉注射器；按消毒方法消毒导管和正压接头；带无菌手套，准备新正压接头，将正压接头排气后备用；再次消毒导管和正压接头；左手在接头下端1cm反折导管，右手旋去正压接头，连接备好的正压接头；连接注射器冲管，通常后连接液体或封管。
建议使用输液接头，可降低回血性堵管率
导管脱出后不可再送入体内
定期对病人进行护理知识宣教，并教会病人自护
疗程结束后拔管，在治疗期间发生静脉炎、感染等均须拔管。
拔管：准备操作物品并将病人置于舒适体位，保持其穿刺臂与身体成45-90度角，或上肢低于心脏水平；使用无菌技术；按更换敷贴方法撤去敷贴；常规消毒后，于靠近穿刺点出捏住导管，以血管平行的角度并始终保持缓慢、持续的牵引导管，速度2-3cm/次；如有阻力不可用力。停止撤管，热敷20-30min，再撤。
撤出后，再次消毒，用纱布或辅料加压覆盖30s-30min，妥善固定好保留24小时。切忌：禁用暴力撤管！
对于在使用过程中出现堵管者，如无感染、静脉炎的可以原位导管置换
原位导管置换：按操作法进行物品准备（不需要利多卡因和1ml注射器）；按更换敷贴法撤去敷贴；再次确认导管长度；消毒手臂和导管；建立无菌区；打开穿刺包和导管包；进行导管预冲和修剪；再次消毒穿刺点，面积12x12cm，铺洞巾；将堵塞导管缓慢拔出至20cm处剪断导管；将穿刺针去下，将堵塞的导管穿入穿刺鞘，将鞘管沿导管送入植入血管；确认穿刺鞘在血管内后，拔出堵塞导管；将新导管送入穿刺鞘，送达上腔静脉；余下操作同置管操作。
(2)病人教育标准内容
穿脱衣服时，先穿留置侧肢体；脱衣服时，后脱留置侧肢体。以免将导管带出。
沐浴时，用一次性塑料薄膜包裹穿刺局部和外置导管，留置侧肢体避免浸泡于水中。沐浴后观察局部，如浸湿则需更换敷贴（注意清洁消毒），如干燥不用处理
睡眠时，不建议压迫置管侧肢体，以免因回血而堵管
拔管后局部压迫15～20min
活动时，正常活动，不建议用力甩置管侧肢体、提重物、静止不动
离开医院后，要保证每周更换敷贴及脉冲式冲管和正压封管。有条件者到当地医院进行，无条件者，自己进行护理，但须注意无菌操作
第四部分 PICC并发症的预防及处理
PICC导管与其他深静脉导管一样，有一些并发症。主要有以下几个类型：
1、机械性静脉炎：PICC与其它留置导管一样会发生机械性静脉炎，其发生与导管材料、导管型号选择不当、置管臂过度活动、局部反复穿刺、过度频繁更换敷料、患者高敏体质有关。临床表现为穿刺点发红、局部压痛或局部的红、肿、热、痛，甚至局部硬结形成。严重的可沿静脉走行的发红、条索状改变，伴发热或不伴发热。预防措施：①穿刺前做好解释工作，取得患者的理解和接受，以降低应激反应。②接触导管前用生理盐水冲干净手套上的滑石粉。③送导管中动作轻柔，匀速送入。④减少穿刺对局部的损伤。⑤选择合适的导管型号和材料。⑥按规定更换敷料，减少对局部穿刺口的刺激。⑦置管侧肢体适当限制活动。一旦发生静脉炎，尽快进行处理。处理方法：①立即拔管。②抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状。③在肿胀部位给于间隔硫酸镁湿热敷，30分钟/次，3~5次/日。或用其他方法均可（如使用如意黄金散、喜疗妥、玉红膏等）。④使用物理疗法如紫外线治疗仪等。
2、局部感染：PICC置管2天后，部分患者会有局部感染的情况。临床表现为穿刺点发红、轻微的疼痛、可有或无肿胀及发热感。个别患者出现局部的脓肿。预防措施：①严格无菌操作。②使用合格的消毒物品和无菌物品。③严格清洁消毒流程。④选择穿刺点要远离皮肤感染或破损处。⑤避开水肿部位穿刺。处理方法：局部应用抗生素，加强换药。通过上述处理仍不缓解则拔管。
3、导管相关性感染：深静脉通路的中心静脉导管的相关性感染发生率为3~20%，而PICC相关性感染发生率小于2%，是安全的留置通道。感染的发生与穿刺点污染、导管污染、静脉液体污染、免疫缺陷等有关。临床表现为：不明原因的发热、寒颤发抖、甚至有休克现象。预防措施：①严格无菌操作。②使用合格的消毒物品和无菌物品。③严格清洁消毒流程。④选择远离皮肤感染或破损、水肿部位穿刺。⑤选用高水汽渗透性好的透明敷料，并按规定更换敷料。处理方法：立即拔管，对导管尖端和穿刺点进行细菌培养。通知医生按感染性疾病处理。
4、导管堵塞：导管的堵塞可有血凝性导管堵塞和非血凝性导管堵塞。血凝性导管堵塞是由于导管维护不当如未正压封管、患者处于高凝状态、患者胸腔内压力增加等导致血液回流至导管内而堵塞。临床表现为液体输入不进、回抽无回血。预防措施：①治疗结束后采用正压封管。②减少血液在管道内的运行和停留。③使用符合要求的封管液。④预防性应用抗凝药物或溶栓药物。⑤减少可导致胸腔内压力增加的活动。处理方法：①溶栓治疗。②使用每毫升含尿激酶5000u的生理盐水冲管，冲管液为导管管腔容量。冲管方法：先用注射器抽吸导管成负压，连接尿激酶注射器，利用负压将溶媒溶液吸入导管，保持5～10min，吸出尿激酶溶液；如不通，反复进行冲管溶栓直至导管通畅。经反复冲管不同者，拔管。非血凝性导管堵塞是由于维护不当而致输注的药物或其他有机物沉淀在导管腔内而发生。临床表现同血凝性堵管。预防措施：使用大分子液体后必须脉冲式冲管。处理方法：有机物性堵管可使用硝酸甘油原液冲管，冲管液为导管管腔容量。冲管方法同上。经反复冲管不同者，拔管。
5、导管异位：PICC导管植入及使用过程中可能会发生异位，最常见的是异位到腋静脉和颈内静脉。是由于操作方向错误、胸腔内压力增加如咳嗽、冲管时压力过高、置管后患者体位变动、
置管肢体剧烈活动、导管固定不正确等原因。临床表现为上肢/臂疼痛、肿胀、输液时疼痛、耳部可听到水流声。预防措施：①准确测量植入长度。②送管方法和送管体位正确。③避免置管侧肢体剧烈活动。④减少可导致胸腔内压力增加的活动。⑤正确妥善固定导管。⑥置管后胸片定位。处理方法：快速冲洗导管或变动患者体位。
附：各种记录样本
地区
医院
患者姓名
诊断
住院号
日期
时间
1、知情同意书已签字
2、评估患者：过敏状况
3、穿刺静脉 ，穿刺部位 ，消毒剂 ，消毒面积
4、穿刺导管型号 ，导管规格 ，置入长度
5、穿刺情况简介（穿刺次数、组织损伤程度、送管时阻力、冲管时阻力）
6、病人被告知如何配合护理管道
7、导管末端位置（X拍片）
PICC更换敷贴记录
患者姓名
日期
时间
1、穿刺点局部情况
2、描述任何并发症及所采取的应对措施
3、，消毒剂 ，消毒面积 ，导管体外长度
4、导管再固定采用的敷贴
PICC撤管记录
患者姓名
日期
时间
1、穿刺点局部情况
2、导管的长度 ，使用/无使用无菌技术
3、描述撤管过程发生的任何并发症、干预措施、穿刺点和包扎情况
谢谢白色天使，受益非浅，请问如果穿刺失败可以重复使用吗 穿刺失败不可以重复使用
BD安全型PICC置管术的重点操作环节与注意事项
http://www.doc88.com/p-96116189999.html 一个跟我关系挺好的BD职员告诉我， 他们PICC 导管的业务在上个月已经卖给另外一家美国公司了，今后这个产品跟他们就没关系了。我查过了，果真如此！见下面的链接
http://www.labbase.net/News/ShowNewsDetails-1-19-F3CD715C2AB13ABA.html
http://bd.com/contentmanager/b_article.asp?Item_ID=25537&ContentType_ID=1&BusinessCode=20001&d=BD+Worldwide&s=&dTitle=&dc=&dcTitle= 不知道你所说的穿刺失败是什么意思
我们科室穿刺后如果拍片显示导管位置不佳，是可以再调整位置的
目前没有穿不进去，扔掉导管的案例，毕竟这个不便宜，病人承担不起
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