患者住院期间要求离院记录单 自动出院申请书 自动离院申请书
患者住院期间要求离院记录单根据医院管理规章制度，为了保护您的健康和生命安全，在住院期间病人不能离院外出，医护人员已经明确告知本人，本人表示理解，但本人因为（ ）原因必须离院，若离院期间发生的一切不良后果，由本人自己负责，与院方无关，离院时间从（ ）到（ ）。
病区： 床号：
家属姓名： 病人姓名：
时间： 年 月 日 时 分
自动出院申请书
我是————床———，或家属————，因为私人原因，自动要求出院。
医护人员已反复向我（或家属）交待病情。根据目前病情，患者应继续住院治疗。我（或家属）知道（患者）目前的病情以及出院后可能发生的一切后果。经慎重考虑，要求出院。
出院后所发生的一切后果由本人承担，与院方无关。
患者本人签名：————
或代理人签名：———— 与患者的关系：——————
或单位负责人签名：————— 职务：——工作单位：——————
医师签名：———————————
年 月 日 时 分
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者制定的代理人签名。
自动离院申请书
我是————床———，或家属————，因为私人原因，自动要求离院。
医护人员已反复向我（或家属）交待病情。根据目前病情，患者应住院观察、治疗。我（或家属）知道（患者）目前的病情以及离院后可能发生的一切后果。经慎重考虑，要求离院。离院时间从（ ）到（ ）。
离院后所发生的一切后果由本人承担，与院方无关。
患者本人签名：————
或代理人签名：———— 与患者的关系：——————
或单位负责人签名：————— 职务：——工作单位：——————
医师签名：———————————
年 月 日 时 分
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者制定的代理人签名。
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