灾难处置：急诊医学 责无旁贷
灾难处置:急诊医学 责无旁贷首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科 李春盛
急诊医学在灾难处置中不但要承担在事件发生地点对伤员进行现场救治、搬运、转运到医院急诊科这一紧急医疗救援工作,而且在医院急诊科要对伤病员进行再次检伤分类、创伤高级生命支持,根据伤情严重程度分流大批伤员,使其得到更好的治疗。重症病人要在重症监护病房(ICU)中进一步接受脏器功能支持等一系列治疗。这几个环节构成了救治伤员生命的链条,三者缺一不可。
灾难处置与急诊医学
地震、水灾、台风等突发事件所致 “灾难”的一大特点是造成大量伤病员,一般的医疗资源无法应对,必须以一种异于平常的方式来处理这些大量伤病员,需要动用社会可以利用的一切医疗资源才能完成救治。这种异于平常的行动方式就是所谓的“灾难处置”,即我国所称的应对突发公共事件。
灾难处置离不开紧急医疗救援,而紧急医疗救援是急诊医学的重要组成部分。美国急诊医学会在1986年、1994年对急诊医学定义为:急诊医学是一门对非预期的伤或病提供立即评估处置治疗和预防的专门学科,其服务范围为各个临床专科(内、外、妇、儿、五官科)的急性病或慢性病急性发作、急性中毒、创伤,还包括环境伤害的救治,如中暑、低温、触电、成批中毒救护的紧急医疗救护服务等。
由此可见,美国把急诊医学的范畴定义为医院急诊科与院前急救系统,主要负责医院内外科的急诊急救及包括灾难处置的紧急医疗救援。
我国急诊医学构建模式除包括院前急救与医院急诊科外,还有更为重要的一环,即重症监护病房(ICU),由此形成院前急救、医院急诊科、ICU三环相扣、具有中国特色的急诊医学模式。实践证明这一急危重病救治链在历次重大灾难处置、成批伤员救治医疗实践中具有独特优势。
院前急救如何应对
在汶川大地震的紧急医疗救援中,院前急救人员接到急救电话或命令后,立即随急救车紧急赶往灾区现场救治伤员。他们首先评估现场安全性,并利用通讯系统将现场情况向总指挥部汇报,然后进行检伤分类。检伤分类采用START模式,即简单(Simple)分类(Triage)和(And)快速(Rapid)治疗(Treatment)模式,采用该方法评估患者用时不到1分钟。
对伤员的评估顺序为呼吸、循环、意识。
1. 呼吸 如伤员呼吸>30次/分或<10次/分,为第一优先,置红色标记。
2. 循环 用手压嘴唇或指甲床,如在2秒内局部循环不能恢复则为急危病人,第一优先置红色标记。
3. 意识 病人不能听医生指令,则为第一优先,如能听指令则为不优先,置黄色标记。
负责救护的急救人员按照检伤人员的分类开始依次救治优先的病人,依次顺序为红色、黄色和绿色标记。黑色标记为死亡,最后处理。此时救治与平时不同,不可能做复杂的救治工作,只做气道、通气和循环管理A、B、C及简单的包扎固定,这才符合大量伤员的救治原则。另一原则是如果责任医院就在30分钟车程之内,除做A、B、C外不做任何救护,直接送医院。
医院急诊科如何处置
伤员运到急诊科要按照高级创伤生命支持(ATLS)原则(A、B、C、D、E程序)从头到脚检查,进行进一步评估。
在此过程中要给氧,建立静脉通路,评估呼吸、脉搏,进行液体复苏(O2/IV/RR/PR/Fluid),测血压、呼吸、脉搏、体温、血氧饱和度和意识(BP /RR/PR/T/SaO2/意识),检查呼吸、心率、液体量,还有心脏功能和外周灌注等(Rate/Volume/Pump/Residence)。
在做完上述评估之后,如果生命体征和血流动力学较稳定,即可进行心电图(ECG)/B超/血常规/血生化/动脉血气/X线/CT检查,以查明伤情和受伤部位。根据受伤部位、伤情及生命危及程度和脏器损害情况,遵循救命第一,保护器官第二,恢复功能第三的原则,将伤员分流到手术室、专科病房以及重症监护室进一步救治。
重症监护的任务
ICU主要收治生命体征、血流动力学不稳定、伴有脏器功能不全的伤员或术后需要继续脏器功能支持者。
如地震伤员,他们多有挤压综合征并发急性肾功能不全或肾功能衰竭,需要连续肾脏替代治疗,或由胸部钝挫伤造成急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征需要呼吸机支持。
其他如心肺复苏术后、闭合性颅脑损伤伴高颅压、开放性/张力性气胸、气性坏疽、脂肪和血栓导致肺栓塞、腹腔脏器破裂造成腹膜炎引起的多器官功能不全综合征、创伤性休克等伤病员,也均需在ICU接受脏器功能支持治疗。
经过院前急救、医院急诊科、ICU三个生存链的救治,使伤员生命体征稳定、脏器功能恢复之后,即可转入后期治疗,如康复、安装假肢、功能锻炼、心理康复等。
我国是一个灾难频发的国家,如唐山大地震、2008年南方冻雨、山东火车事故伤、汶川大地震以及西藏藏独分子制造的恐怖事件等。这些“天灾人祸”均可造成成批的伤病员。
要成功应对这些灾难,必须及时进行灾难处置,这就要有一支集院前急救、医院急诊科和重症监护三环相扣的紧急医疗救护体系。只要需要,急诊医务人员立即集结出发,在任何时间、任何地点、任何自然条件下,对成批伤病员展开快速高效科学救治,将死亡降至最低。
因而,急诊医学是临床医学中的特种部队,而急诊医务人员则是特种兵,在历次灾难医学紧急医疗救援中,充分展示了集院前急救、医院急诊科、ICU三环相扣、三位一体的具有中国特色的急诊急救医学模式的合理性、先进性和实战性,也显示和验证急诊医学作为一个新兴的独立学科在保障人民生命健康中发挥着越来越重要的作用。
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