小儿晕厥的紧急处理、预后和预防
小儿晕厥的紧急处理、预后和预防马沛然 黄 磊
作者单位:山东大学山东省立医院儿科(济南,250021)
小儿晕厥病因多、检查复杂。现就小儿晕厥的紧急处理、预后和预防作一介绍。
1 紧急处理
小儿晕厥紧急处理包括3 方面,即确定是否晕厥(即与晕厥相似症状的鉴别) 、晕厥病因的鉴别、紧急治疗。以上3 方面是相互交叉的。不能明确是否晕厥、晕厥的病因是什么,就不能正确处理晕厥,但晕厥病情紧急又不可能在明确病因后采取治疗措施,因此只能边治疗边研究其病因。随着检查病因逐步明确,随时调整治疗措施。为了便于叙述分以下3 方面介绍。
1. 1 与晕厥相似症状的鉴别 有些症状和晕厥有相似之处,如休克、昏迷、惊厥、癔病等。其鉴别点如下。
1. 1. 1 晕厥 可有或无晕厥的先兆,多见于学龄儿童及青少年,偶见于婴幼儿。突然意识丧失、肌张力低下、深刺激有反应。一般血压轻度降低,心率略慢,但也有心率、血压正常者。查体无神经系统异常体征。
1. 1. 2 休克 精神淡漠,多数意识丧失,血压显著降低,心率多数加快。
1. 1. 3 惊厥 全身抽动、意识丧失、肌张力正常或增高。
1. 1. 4 昏迷 意识完全丧失,多数深刺激亦无反应,多数肌张力正常。
1. 1. 5 癔病发作 意识不丧失,刺激有反应,心率、血压、肌张力正常。
1. 1. 6 眩晕 意识不丧失,感觉天旋地转,睁眼时加重,血压心率无改变,内耳病变引起的常伴有耳鸣。
1. 1. 7 屏气发作(breath holding spell) 婴幼儿多见,50 % 有家族史[ 1 ] ,常发生在哭闹或情绪激动后,有意识丧失占2617 % ,发作频繁,面色青紫或苍白,有的学者认为本症就是晕厥[ 2 ] 。
1. 2 晕厥病因的鉴别
1. 2. 1 晕厥发作情况 (1) 转头时突然发作常见于颈动脉窦综合征、椎基底动脉供血不足。(2) 体位变动时突然发作常见于血管迷走性晕厥(vasovagual syncope ,VVS) 。(3) 晕厥发作快且恢复快常见于VVS、心律失常性晕厥。(4) 晕
厥发作慢且持续时间长常见于低血糖、过度换气综合征。
1. 2. 2 晕厥伴随症状 (1) 伴有呼吸困难、紫绀常见于先天性心脏病如肺动脉瓣严重狭窄、法洛四联症。(2) 伴有面色苍白、出冷汗、瞳孔扩大常见于低血糖。(3) 伴有低血压常见于VVS 以及失血、脱水、低钠。(4) 伴有高血压常见于脑血管病变。(5) 伴有抽搐常见于中枢神经系统病变、低血糖、阿2斯综合征(Adam2Stoke syndrome) 。(6) 伴有心率过慢常见于VVS、Ⅲ度房室传导阻滞。(7) 伴有心动过速常见于室性心动过速。
1. 2. 3 询问病史注意事项 病史中应详细了解是否有类
似发作,采用何种措施后恢复,曾患过何种疾病,这次发作过程是否有先兆,发作前是否有明显诱因如体位变化、情绪变化、排尿困难、剧烈咳嗽、剧烈运动、长时间未进食、有无尿失禁(尿失禁反映脑缺氧严重) 、晕厥时是否摔倒,摔倒是
否受伤等。
1. 2. 4 查体注意事项 首先要考虑意识是否丧失,刺激有无反应,心率快慢、是否规整,呼吸次数,血压,面色是否苍白,口周指甲是否紫绀,有无神经系统定位体征,生理反射是否存在,是否有病理反射,四肢肌张力高低,瞳孔大小是否等大、等圆、对光反应是否存在。
1. 2. 5 辅助检查注意事项根据当时患儿具体情况及客观条件选做以下检查。有些检查对紧急处理有重要价值应立即做如心电图、血常规。有些检查可待晕厥恢复后根据患儿具体情况再选做下列检查如血糖、血气分析、超声心动
图、脑电图、脑血流图、脑CT、直立倾斜试验( head up tilt test ,HUTT) 等。
1. 3 紧急治疗措施 对于晕厥患儿应立即采取以下5 项措施。
(1) 把患儿置于平卧位,由于晕厥时脑供氧不足,水平卧位有利于脑部血液和氧供应,如血压偏低,可头部下垂45°以增加脑血液和氧供应。
(2) 松开颈部衣扣。一方面使颈内动脉不受压迫,增加脑血液和氧供应,另一方面患儿如为颈动脉窦综合征则为病因治疗。
(3) 用针灸(无针灸时可用指压) 强刺激人中穴、合谷穴,可促使患儿清醒。
(4) 建立静脉注射通道达到以下3 个目的。首先立即静脉输入50 %葡萄糖20～40mL ,一方面输入50 %葡萄糖可短期扩充血容量(1～2h 后葡萄糖由尿中排出,带出水份引起利尿,血容量反而减少) ,供应脑热量需要,对低血糖性晕厥系病因治疗。注意询问既往有无糖尿病病史。其次在输入50 %葡萄糖后静脉滴入生理盐水,以扩充血容量[ 2 ] , 增加脑部血液和氧供应[ 3 ] 。再次如患儿病情有变化,可随时由静脉通道输入必要的药物。
(5) 紧急药物对症治疗。晕厥是由脑血流和氧供应不足,虽可用经颅多普勒血流图直接检测脑动脉血流显著减少[ 4 ] ,亦有报告可经皮直接测量晕厥患儿脑血氧显著下降[ 5 ] 。在急诊条件下可能无条件做上述二项检查。晕厥患儿重要和简便的检查是血压和心率,血压高引起的多是惊厥和昏迷, 收缩压轻度下降( 60 ～ 80mmHg , 1mmHg = 01133kPa) 常表现为晕厥,而收缩压显著下降( <50mmHg)
表现为心源性休克。如无测压计,笔者个人的经验是小儿桡动脉搏动清晰则收缩压不低于9133kPa (70mmHg) ,肱动脉能清晰摸到搏动则收缩压不低于60mmHg ,股动脉能清晰摸到搏动则收缩压不低于6167kPa (50mmHg) 。血压降低者可用多巴胺5～8μg/ (kg·min) ,持续静脉点滴以最小剂量使收缩压高于11197kPa (90mmHg) ,脉压差> 3199kPa (30mmHg) 。心率一般和脉搏相同,如脉搏小于心率称为脉搏短绌,表示有些心跳较弱,搏血量减少,不能达到桡动脉,常见于室性心动过速。晕厥患儿心率可快可慢,快主要见于室性心动过速,过慢见于VVS 和Ⅲ度房室传导阻滞。此时检查心电图极为重要,心电图除观察心率、心律外,还要检查Q2T 间期。2000 年Ritta 等[ 6 ] 报告小儿晕厥480 例,14 例为Q2T 间期延长综合征。2000 年Huang 等[ 7 ] 报告1 例运动后晕厥,心电图Q2T 间期延长,诊断为假性甲状腺功能低下,用钙剂后Q2T 间期恢复,晕厥不再发作。心率过慢可用阿托品(每次0101～0103mg/ kg 皮下或静脉注射) 或65422 (每次015～1mg 静脉注射) 。在上述处理同时并积极寻找晕厥原因,予以病因治疗。对晕厥摔倒
造成外伤者亦应对外伤进行适当治疗。
2 预后
小儿晕厥的预后决定于病因。小儿晕厥一般为一过性,可自行恢复。有些患儿如没有及时正确处理,则可危及生命,如低血糖不能及时纠正,则可能由晕厥发展为昏迷、抽搐而危及生命。国外有学者认为小儿晕厥虽可能自动恢复,但也可能发展为婴儿猝死。因而正确及时的采取紧急治疗措施,随之以病因治疗极为重要。
3 预防
不同病因所致的小儿晕厥的复发率不同,预防措施不相同,因此对晕厥患儿应详细检查病因,根据病因采取正确预防措施。VVS 是小儿晕厥最常见病因,研究的也最多。1990 年Milstein 等[ 8 ]报告10 例反复发作性VVS 晕厥用双异丙吡胺,服药48h 后HUTT 转为阴性,随诊(26 ±5) 个月,只有1 例发作。1991 年Thilenius 等[ 9 ] 报告VVS 发作者儿茶酚胺(CA) 增高,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 如巯甲丙脯酸可通过抑制血管紧张素Ⅱ产生,达到抑制CA 分泌,从而预防VVS 发作。1992 年Grubb 等[ 10 ]报告21 例VVS 用β受体阻滞剂、双异丙吡胺及东莨菪碱,随访26 个月HUTT 转为阴性,无晕厥发作。
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