糖尿病患者跌倒因素分析及护理措施
糖尿病患者多为老年人，由于疾病本身易合并周围神经病变、血管病变和足部病变等慢性并发症，出现下肢感觉及血液循环障碍，常发生步态异常、体态不稳和行走摇摆，在行走时发生跌倒、外伤的机会明显增多 。有文献报道糖尿病年跌倒发生率明显高于国内文献报道的社区老年人群跌倒的发生率 ]。因此，分析糖尿病患者的跌倒因素，加强预防措施，做好糖尿病患者的安全护理，对提高糖尿病患者的生活质量起着关键作用。1 跌倒因素分析
1．1 疾病因素
糖尿病患者由于长期伴有血糖、血脂异常及高血压，对心、脑、肾、眼等全身器官均造成严重影响，引起各种并发症。糖尿病患者大血管、微血管病变及神经病变的高发生率构成了意外跌倒发生明显增多的病理学基础。 。
1．1．1 周围神经病变糖尿病为全身代谢性疾病，合并神经病变的发生率很高(15％～95％) ，当患者合并周围神经病变时，可以侵及神经系统的各个部位，包括中枢神经系统、颅神经、感觉神经、运动神经、植物神经，引起下肢痛觉、压力觉、温度觉及本体感觉减退或消失。同时，神经病变引起足部及下肢肌肉萎缩，步态改变形成新的足部压力点和爪形足趾。运动神经病变使屈肌和伸肌不平衡而发生爪形足，致使跖趾关节伸展过度，趾间关节过屈，造成行动不稳，导致老年糖尿病患者跌倒的发生 。Rich—ardson提出，周围神经病变是影响下肢站立不稳并造成老年人跌倒的真正危险因素 。
1．1．2 周围血管病变 糖尿病患者血管病变的发生要比非糖尿病患者高5倍 ，通常见于老年患者。糖尿病患者血管病变的特点是股动脉受累较重。有文献报道糖尿病患者膝以下动脉病变发生率为90％ ，而非糖尿病患者仅为10％ ，临床检查可见足温降低(冷足)，足背动脉搏动减弱或消失，皮肤萎缩等 。周围血管病变与神经病变的相互作用是导致糖尿病患者高跌倒发生率的病理生理基础 。
1．1．3 足部病变 糖尿病足部病变是老年糖尿病患者跌倒的危险因素一 。足部病变可能提供错误的下肢本体感觉信息，导致下肢肌力、肌张力的平衡失调，引起跌倒 。
1．1．4 直立性低血压植物神经调节内脏生理活动，糖尿病患者由于合并植物神经病变，心血管反射异常，由卧位或坐位突然直立后lmin内，收缩压下降>4kPa或舒张压下降>2．67kPa时，易发生直立性低血压导致大脑暂时性供血不足，引起暂时的头晕、头昏、眩晕、视物不清，患者极易因站立不稳而跌倒，特别是使用降压药更宜小心 。
1．1．5 糖尿病眼病糖尿病眼病包括糖尿病视网膜病变、晶体形状变化和相应的屈光异常、糖尿病青光眼、糖尿病自内障等。尤其视网膜病变是糖尿病患者常见的慢性并发症之一。美国每年新发生的失明25％来自糖尿病 。自内障、青光眼、血眼屏障等各种眼疾导致的视力下降、视野缩小、对比觉降低、暗适应下降等均可引起跌倒。
1．2 药物因素
糖尿病患者多为老年人，其对药物的耐受性和敏感性与成年人不同，对于镇静、利尿、降压及扩血管药物，老年人的剂量范围为成年人的1／2、2／3、3／4，有明显肝、肾功能障碍者，用量应更小 j。由于这些药物联合应用时，可致血压较快下降，从而导致心肌供血不足和脑缺血等，患者极易跌倒。因此，联合应用这些药物时，应从小剂量开始，否则极易发生不良反
应。糖尿病患者常用的降糖药物、抗高血压药物、强心药、血管扩张剂、镇静、催眠药以及任何影响人体平衡的药物，均易引起跌倒。大量或多种药物混杂作用可增加跌倒的危险性，并随药物的种类呈倍数增长_ 。
1．3 环境因素
环境因素对糖尿病患者的跌倒有影响，尤其是老年糖尿病患者，其身体机能衰退，且由于神经病变、感觉减退，常不象年轻人那样对外界变化作出及时、迅速的反应。最常见的环境因素包括被物品拌倒、室内地面滑倒、搬重物及冬季冰雪水滑路面，穿着不适当鞋袜也是潜在的危险因素 。
1．4 社会心理因素
独居、独处是跌倒的社会因素；自信心和跌倒时的情绪是影响跌倒的重要心理因素。老年糖尿病患者跌倒与认知被损害、特殊定向损伤等因素有关。通过进行是否易跌倒功能量表和平衡信心量表检测，可较好的预测糖尿病患者是否易发生跌倒 引。一方面，患者过高地估计自己的体能，在不愿意让人帮助的情况下发生意外跌倒。另一方面，害怕跌倒的心理又可限制糖尿病患者的活动，降低活动能力并导致功能缺陷，跌倒的危险性随之升高。另外，沮丧和焦虑心理可削减糖尿病患者对自己、环境和其他人的注意力，不易发现危险情况，从而增加跌倒的机会。
1．5 其它相关因素
高龄、神志不清、有跌倒史，以及腹泻、尿失禁与便急也与跌倒危险相关 。
2 护理措施
2．1 全面评估 护理人员应从多方面评估患者跌倒的危险因素，对高危患者应给予更多的关心和照顾。可采用的方法有：自制评估量表 ，“止步交谈”现象的观察，站立和行走测试，平衡功能的评测 。
2．2 重视自身疾病因素 通过对糖尿病患者病情评估及并发症筛查，将合并周围血管病变、周围神经病变、足部压力觉异常、足部动脉搏动异常、足部病变及视力异常等跌倒危险因素的患者列为跌倒发生的高危人群。指导患者积极控制血糖、血压、血脂，减少或延缓慢性并发症的发生、发展，是降低糖尿病患者跌倒发生的关键。
2．3 做好高危跌倒患者的标示 对于容易跌倒的患者，在其病床头贴一醒目的标志，材料为不粘胶贴，黄色，上面有1个人将跌倒的画面表明该床患者容易跌倒。病区的医护人员、患者及家属们均知道这个床头标志的意义。这使病区内其他工作人员如医师、护工、清洁工，甚至同室的患者或家属，在该患者要活动时能给予协助或警告，并通知护理人员，防止危险发生 。。。
2．4 正确、合理用药 对于正在使用胰岛素治疗的患者，要注意低血糖的发生，对于口服降糖、降压、利尿剂等药物的患者，嘱其遵医嘱使用，并注意用药后的反应。对服用镇静、安眠药的老年糖尿病患者，劝其未完全清醒时不要下床活动。同时，指导患者不要乱用药，避免同时服用多种药。
2．5 预防直立性低血压 临床上应指导患者从卧位或坐位起立时要缓慢，要有人搀扶；上厕所时要使用坐厕而不宜使用蹲
厕；晚上在床旁使用便器小便；睡眠时将床头抬高25cm，可穿高弹力筒袜、弹力腹带，以减少或避免直立性低血压的发生 。
2．6 加强社会支持及心理护理 对跌倒的高危患者给予更多的照顾，将其安排在靠近护士办公室的房间，提供保护性措施。护士根据患者的情况，与患者及家属进行交谈，使其了解患者的状态及需要配合的内容，以取得家庭的支持与合作。对于发生过跌倒的患者，应询问其发生的细节，加强心理护理，解除老年人恐惧心理，稳定情绪。对于一些怕麻烦别人的患者，注意及时发现，要让其知道护士乐意帮助他，同时告知其跌倒的严重后果。
2．7 建立或改善患者的周围环境，减少环境危险因素 房间布局要合理安全。入室有充足的照明，避免灯光直射，最好有夜间灯，且电源开关容易触及，地面应平坦，保持干燥。物品应摆放有序，通道无障碍物，沙发勿过度松软、凹陷，座椅应较高，使之容易站起。穿着鞋袜大小合适，衣裤避免过长、过大。病区的走廊、楼梯口要设椅凳，以备行走时短暂休息；走廊、楼梯、厕所及浴室要设扶手，安置一个能升降的大便座椅等，以防患者跌倒 。
2．8 安全运动 身体活动量对跌倒的作用有两重性：一方面活动量的增加能改善老年人的肌力、协调性和精神面貌，另一方面活动量的增加也增加了发生跌倒的机会。因此，既要指导患者根据自己的身体情况选择合适的运动方式，加强体育锻炼和适当的活动，保持骨关节的灵活性，防止肌肉萎缩无力和骨质疏松，特别是要加强下肢肌肉、关节的锻炼，要保证患者活动时的安全。护理人员指导糖尿病患者安全运动，将有助于预防和减少老年糖尿病患者跌倒的发生 。运动前做好准备活动是防止运动中跌倒的保护性因素 。另外，常练太极拳，老人少跌倒，其原因有两个：一是平衡血压，二是改善平衡力。总之，运动形
式应结合个人兴趣及活动能力而选择，如散步、慢跑、各种形式的体操及太极拳等。
2．9 加强健康教育 加强健康教育是一个公认的干预措施。首先，要加强护理人员的职业道德教育，以增强其责任心，
增加主动护理的意识，以便在工作中经常告诉患者如何预防跌倒。其次，向高危患者和家属提供教育与训练，向他们讲授跌倒的不良后果以及预防跌倒的措施。提醒高危患者上、下楼梯要扶扶手，转身动作要慢，生活起居做到3个30s，即醒后30s再起床，起床后30s再站立，站立后30s再行走。通过有效的防护措施的宣传教育，减少和避免糖尿病患者跌倒事件的发生。
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