乐乐 发表于 2008-12-26 15:43:35

肾损伤病人标准护理计划

肾损伤是指因直接或间接外力作用于肾区而导致肾脏受损,分开放性肾损伤,多见于子弹、弹片、刺刀、匕首等贯穿伤,需急症手术治疗;有闭合性肾损伤,多因直接或间接暴力以及肌肉强烈收缩等造成,根据肾损伤程度可先采取保守治疗,在保守治疗无明显改善或病情加重,合并疑有腹腔内脏器官损伤时,应及时手术治疗。常见术式有肾修补、肾部分切除或肾切除术。护理要点为:要求病人绝对卧床休息2周,留尿比色,严密观察尿的颜色,严密观察生命体征的变化,禁食、补液,早期使用抗生素,防止继发性感染出血。常见护理问题包括:①疼痛;②自理缺陷;③有皮肤完整性受损的危险;④潜在并发症--感染;⑤潜在并发症--出血/再出血。
疼痛
[相关因素]

肾周软组织损伤,肾包膜张力增加。

血液、尿液外渗刺激腹膜。

合并内脏损伤。

手术切口。

[主要表现]

主诉肾区疼痛或不适。

痛苦表情,烦躁不安,呻吟,活动受限或保护性体位。

[护理目标]

病人主诉肾区疼消除或减轻。

病人能运用有效方法消除或减轻疼痛。

尽早完善术前准备,急症手术处理损伤脏器。

[护理措施]

严密观察肾区及胸腹部情况,诊断未明确时,禁用度冷丁等止痛剂。

监测体温、脉搏、呼吸、血压,每2小时1次,严密观察每次排尿情况,并留尿比色。生命体征平稳、尿检正常时,停止监测。

若出现休克,迅速进行复苏,补液,输血,完善术前准备,急症手术救治。

给予精神安慰和心理疏导,以取得病人的合作。

适当调整体位,减轻病人疼痛感。

术后遵医嘱给予镇痛剂,并观察记录用药物疗效。

指导病人通过看书、听轻音乐、与病友聊天等分散注意力,减轻疼感。

[重点评价]

镇痛措施的效果如何。

疼痛有否减轻。

自理缺陷

[相关因素]

医疗限制。

需绝对卧床休息至少2周。

[主要表现]绝对卧床或手术病人或手术后病人因卧床、输液等不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。

[护理目标]病人卧床期间生活需要得到满足。

[护理措施]

备好传呼器及常用物品,放于病人易拿到的地方。

协助病人洗漱、更衣、床上擦浴。

助病人处于适合就餐的体位。

提供温度、软硬度适中的食物,以适合病人咀嚼和吞咽能力。

协助病人做好留尿比色。

病情予允许时指导和帮助病人逐渐恢复力所能及的生活自理能力。

[重点评价]

病人的日常生活护理是否到位。

病人逐渐恢复自理能力的进展。

有皮肤完整性受损的危险

[相关因素]

外伤。

长期卧床休息,局部皮肤持续受压。

[主要表现]

皮肤已有破损。

受压皮肤局部发红、变色。

[护理目标]

不出现新的皮肤破损。

破损皮肤恢复完整。

病人及其家属能复述皮肤护理要点。

[护理措施]

评估、处理并记录皮肤损伤情况:损伤面积,深度,有无渗出液等变化。

观察皮肤情况,每2-4小时1次,并记录皮肤颜色、质地、温度。

讲解皮肤损伤处理要点:

保证局部清洁、干燥、避免持续受压,按时换药。

出现渗液、疼痛时,及时通知护士。

预防发生皮肤受损:

定时协助病人变换体位,按摩受压骨突部位。

衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁、无碎屑。

指导病人及家属正确使用便器和减压用品,如气圈、气垫、海绵垫等。

[重点评价]

受压皮肤是否愈合。

皮肤护理方法是否正确,效果如何。

潜在并发症--感染

[相关因素]

开放性损伤术后。

留置引流管。

[主要表现]

切口皮肤红、肿、痛,有分泌物出现。

切口引流液性质改变。

术后3天体温持续38.5℃以上。

[护理目标]

病人能表述感染先兆症状。

病人无感染发生,表现为体温正常及白细胞计数正常,伤口无感染体征,引流管无脓性分泌物。

一旦发生感染,能够得到及时发现,及时处理。

[护理措施]

严格无菌技术操作。

密切观察与感染有关的早期征象。

密切观察尿的颜色及造瘘管引流液的颜色及量。

保持伤口干燥及各种引流管的通畅。

鼓励病人选择营养丰富的饮食。

向病人解释导致感染的危险因素,指导病人掌握预防感染的措施。

遵医嘱给予抗生素,必要时做尿培养。

[重点评价]

尿培养结果是否阳性。

监测白细胞是否正常。

监测体温是否有异常的迹象。

监测尿量及颜色有无异常变化。

观察切口或切口周围有无红肿或可疑的引流液或分泌物。

潜在并发症--出血/再出血

[相关因素]肾损伤继发感染。

[主要表现]

血尿加重。

失血的全身征象:

严重的肉眼征象:

血液和尿液向肾周围外渗。

继发出血导致休克。

[护理目标]

病人未发生出血。

病人有出血现象能及时发现并积极处理。

[护理措施]

病人应绝对卧床休息2周以上,合并骨盆骨折者需睡硬板床。

留尿比色、用试管留取每次排出的尿液观察血尿的变化情况,教会病人及家属观察尿液的方法。

鼓励多饮水,遵医嘱补充血容量,维持水、电解质平衡,保持足够尿量。

遵医嘱应用抗生素,预防感染,必要时使用止血药,并观察其疗效。

向病人解释,在尿液变清并检查无异常后,仍需继续绝对卧床休息2周以上的重要性。

向病人解释清楚,1个月内不能从事重体力劳动,不作剧烈活动,因为肾组织较脆弱,愈合坚实需较长时间,以免发生再次出血。

[重点评价]

尿的颜色是否转清。

生命体征是否平稳。

血红蛋白及血细胞比容是否正常。
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